Hemoragia digestivă reprezinta pierderea de sânge de la nivelul tractului digestiv.

Sângerarea poate fi ocultă (pierdere cronică prin scaun, fără a fi vizibilă cu ochiul liber) sau manifestă (atunci când se observă sângele). Eliminarea sângelui se poate face fie pe gură (prin vărsătură), fie pe anus (prin scaun), fie prin ambele moduri. În funcție de sursa sângerării, există hemoragii digestive superioare și hemoragii digestive inferioare, delimitarea între cele două fiind dată de flexura duodenojejunală (unghiul Treitz).

Hemoragia digestivă reprezintă o urgență medicală, întrucât de multe ori este semnificativă hemodinamic (pierdere de sânge peste 20% din volumul circulator) și poate evolua cu șoc hipovolemic.

Sângerarea digestivă – semne și simptome

Sângerările digestive oculte se manifestă prin anemie, paloare, hipotensiune ortostatică și astenie. Hemoragia ocultă presupune pierderea microscopică cronică de sânge, neînsoțită de modificări vizibile ale scaunului. Pentru evidențierea ei trebuie efectuată o analiză din scaun pentru depistarea hemoragiilor oculte.

Sângerările digestive manifeste se pot exprima clinic sub formă de hematemeză, melenă sau rectoragii. În cazul unor hemoragii semnificative pot apărea semne și simptome de hipovolemie: amețeală, presincopă, hipotensiune, tahicardie, dispnee, paloare și extremități reci.

Hematemeza reprezintă eliminarea de sânge printr-un efort de vărsătură, fiind o exteriorizare a unei hemoragii digestive superioare. Sângele poate fi roșu-aprins, proaspăt sau cu cheaguri (dacă hemoragia este masivă și rapidă) sau brun-negricios, cu aspect de “zaț de cafea” (dacă hemoragia a fost mai lentă, sângele a stagnat la nivelul stomacului și a fost digerat, hemoglobina fiind transformată în hematină sub acțiunea sucului gastric acid). Hematemeza poate fi urmată de melenă, la un interval de 8-24 ore. Diagnosticul diferențial al hematemezei trebuie făcut cu sângerarea gingivală (gingivoragie), epistaxisul înghițit (sângerare nazală) și hemoptizia (tuse cu sânge). Confirmarea hemoragiei digestive superioare se face prin montarea unei sonde nazogastrice.

Melena reprezintă eliminarea de materii fecale cu sânge digerat, rezultând un scaun negru, lucios, moale (”ca păcura”) cu miros urât (datorită acțiunii hidrogenului sulfurat). Melena apare dacă sângerarea a fost de minim 50 ml și sângele a stagnat 8-12 ore în tubul digestiv. În cazul hemoragiilor masive, de peste 1000 ml, ea poate persista până la 5-7 zile. Melena nu trebuie confundată cu alte cauze de scaun negru: consum de spanac, urzici, afine sau suplimente de fier. Confirmarea melenei se face prin tușeu rectal. Melena poate apărea ca urmare a unei hemoragii digestive superioare (când este însoțită de hematemeză) sau inferioare. Raportul uree/creatinină poate ajuta la evaluarea inițială a sursei hemoragiei: un raport peste 36:1 indică o sângerare digestivă superioară, iar o valoare sub 20:1 sugerează o hemoragie digestivă inferioară.

Hematochezia reprezintă pasajul transanal de materii fecale cu sânge roșu proaspăt și cheaguri, urmare a unei sângerări abundente și destul de rapide (sângele neavând timp să stagneze pentru a căpăta aspectul de melenă) sau a unei sângări foarte joase (rectoragie, când sângele apare pe suprafața scaunului). Sângele amestecat cu scaun indică o leziune înaltă la nivelul colonului.

Cauze de hemoragie digestivă

Cauzele cele mai frecvente de hemoragie digestivă superioară sunt:

• surse esofagiene: varice esofagiene, esofagite erozive, ulcer esofagian, tumori esofagiene, diverticuli esofagieni, traumatisme (iatrogene – endoscopii, biopsii), sindrom Mallory-Weiss.
• surse gastrice: ulcer gastric, ulcer Curling (la pacienții cu arsuri extinse), ulcer Cushing (după intervenții neurochirurgicale), gastrită acută/cronică hemoragică, gastropatie portal-hipertensivă, tumori gastrice, angiodisplazii, boala Menetrier, hernie gastrică transhiatală, diverticuli gastrici, traumatisme (iatrogene), boală Crohn cu localizare gastrică, volvulus gastric, anevrisme arteriale sau malformații arteriovenoase (malformația Deiulafoy, fistula aortoenterică).
• surse duodenale: ulcer duodenal, diverticuli duodenali, tumori duodenale (ampulom Vaterian), duodenite hemoragice
• surse bilio-pancreatice: hemobilie de cauza hepatobiliară, wirsungoragie în cadrul unei pancreatite acute/cronice.

Pentru hemoragia digestivă inferioară principalele cauze sunt:

• intestinul subțire: diverticul Meckel, invaginația intestinală, boala Crohn, teleangiectazii, tumori, parazitoze, tromboză mezenterică, polipi
• intestinul gros (colon): cancer de colon (în special colon drept), diverticuloză și angiodisplazie (produc adesea hemoragii masive), boli inflamatorii intestinale (boală Crohn sau colită ulcerativă), polipi colonici
• rect: hemoroizi, fisuri anale, tumori rectale, proctită, polipi rectali, corpi străini intrarectal

Atât sângerările digestive superioare cât și pentru cele inferioare pot fi cauzate de afecțiuni extradigestive sau medicamente:

• cauze extradigestive: hemopatii (hemofilie, policitemie, purpura trombocitopenică idiopatică, purpura Henoch-Scholein, leucemii, trombocitopenii, trombastenia Glanzmann, boala Hodgkin, boala von Willebrand, alte coagulopatii), vasculopatii (ateroscleroză, anevrisme, teleangiectazia hemoragică ereditară – boala Rendu-Osler, vasculite, sarcom Kaposi, hemangioame), boli sistemice (sarcoidoză, lupus eritematos sistemic, poliarterita nodoasă, mielom multiplu, amiloidoză, sindrom Ehler-Danlos, pseudoxantoma elastica, scorbut), insuficiență renală în stadiu uremic.
• medicamente: antiinflamatoare nesteidiene, anticoagulante, fibrinolitice, chimioterapice.

Diagnostic

Pentru stabilirea diagnosticului o importanță destul de mare o are anamneza (doar la 1/3 dintre pacienți hemoragia este prima manifestare a bolii gastrointestinale, restul fiind deja diagnosticați). Astfel, pacientul poate avea antecendente de boală ulceroasă, hepatită cronică, boli hematologice, afecțiuni osteoarticulare (pentru care ia tratament cronic cu antiinflamatoare) sau boli cardiace (pentru care ia tratament anticoagulant). La examenul clinic se va estima severitatea hemoragiei prin evaluarea semnelor de hipovolemie, măsurarea pulsului, a tensiunii arteriale și a presiunii venoase centrale. Investigațiile de primă etapă includ hemograma, grup sangvin, teste de coagulare, probe hepatice și renale.

Tratament

În fața unui pacient cu hemoragie digestivă, prima măsură terapeutică este resuscitarea volemică. Ulterior se va căuta sursa sângerării (endoscopie, arteriografie) și se va tenta controlarea acesteia (prin tratament conservator, endoscopic sau chirurgical).