Angiodisplazia este cea mai frecvent? leziune vascular? a tractului gastrointestinal, sildenafil ce poate evolua cu hemoragii gastrointestinale sau poate fi asimptomatic?.

Tractul gastrointenstinal este cea mai frecventă localizare pentru apariţia de vase de sânge aberante. Unele dintre acestea sunt prezente de la naştere sau se dezvoltă în cadrul unor sindroame genetice, dar marea majoritate a acestora sunt rezultatul înaintării în vârstă. Pereţii vaselor angiodisplazice sunt subţiri, cu ţesut muscular neted puţin sau absent. Cauzele apariţiei acestor structuri vasculare distorsionate observate la vârstnici nu sunt pe deplin înţelese. O teorie pledează pentru întinderea şi scăderea rezistenţei vaselor de sânge ca urmare a contracţiilor colonice. Cele mai frecvente localizări ale vaselor angiodisplazice sunt la nivelul cecului şi colonului ascendent (77%).

Clasificare

Termenul de angiodisplazie a fost folosit prima dată de către Galdabini în anul 1974, confuzia legată de tipul exact al acestor leziuni a dus la folosirea mai multor termeni care includ malformaţiile arteriovenoase, hemangiomul, telangiectazia şi ectazia vasculară. Aceste leziuni au ca manifestare comună sângerarea gastro-intestinală, dar sunt diferite din punct de vedere fiziopatologic.

Anomaliile vasculare sunt împărţite în 3 mari categorii:

Tumori vasculare sau angioame, ce pot fi benigne (cum sunt hemangioamele) sau pot avea caracter malign (sarcomul Kaposi şi angiosarcomul)
Anomalii vasculare asociate cu boli sistemice sau congenitale, cum sunt sindromul Bean, sindromul Klippel-Trenaunay-Weber, sindromul Ehlers-Danlos, sindromul CREST, telangiectazia ereditară (sindromul Rendu-Osler-Weber).
Leziuni dobândite şi sporadice, cum sunt angiodisplazia, ectazia vasculară gastrică antrală, ectaziile vasculare induse de radiaţii, leziunile Dieulafoy.

Cauze

Angiodisplazia reprezintă o leziune degenerativă a vaselor sangvine anterior normale, localizate cu predilecţie la nivelul cecului şi colonului acsendent. În afara acestor localizări, leziunile angiodisplazice pot fi descoperite şi la nivelul intestinului subţire (jejun şi ileon), dar şi în restul tractului gastro-intestinal. Leziunile sunt de dimensiuni mici (nu depăşesc 5 mm) şi nepalpabile.

După diverticuloză, angiodisplazia reprezintă a doua cea mai frecventă cauză de sângerări gastrointestinale inferioare, la pacienţii cu vârsta mai mare de 60 de ani. Malformaţiile arterio-venoase colonice reprezintă una dintre cauzele de HDI (hemoragie digestivă inferioară). Spre deosebire de ectaziile vasculare şi angiodisplazie, malformaţiile arterio-venoase colonice sunt leziuni solitare, de dimensiuni mari, observate endoscopic ca leziuni elevate sau plate de culoare roşu aprins. Angiodisplazia se poate prezenta ca leziune izolată sau ca leziuni vasculare multiple. Spre deosebire de leziunile vasculare congenitale sau neoplazice, angiodisplazia nu este asociată cu leziuni angiomatoase ale tegumentelor sau ale altor organe.

Înaintarea în vârstă produce o degenerare tipică a vaselor de sânge, fiind considerată cea mai importantă cauză a angiodisplaziei. Cel mai plauzibil factor cauzator este reprezentat de spasmele normale ale colonului care duc la creşterea în dimensiuni a vaselor din această zonă. Edemul devine atât de sever încât apare o comunicare directă între o arteră de mici dimensiuni şi o venă, numită şi fistulă arterio-venoasă. La nivelul acestei zone colonice poate apărea sângerarea.

Semne şi simptome

Manifestarea clinică frecventă la pacienţii cu angiodisplazie este hemoragia digestivă, sub formă de melenă sau hematochezie. Sângerarea este de obicei de intensitate mică, dar poate fi masivă (întâlnită la aproximativ 15% dintre pacienţi). În unele episoade de hemoragie apar doar scaune melenice. Anemia feriprivă şi scaunele hem-pozitive pot fi uneori singurele manifestări ale angiodisplaziei. Pacientul se poate prezenta cu slăbiciune şi oboseală, dispnee, datorate anemiei feriprive. În peste 90% dintre cazuri, sângerarea se opreşte spontan, dar frecvent este recurentă.

Diagnostic

Diagnosticul unei anomalii vasculare poate fi bazat pe observaţiile endoscopice, caracteristicile histologice sau asocierea cu unele boli sistemice. Deoarece leziunile angiodisplazice sunt frecvent asimptomatice, descoperirea acestora nu confirmă sursa sângerării, decât în cazul în care nu este evidenţiată o altă sursă.

Pentru diagnosticul angiodisplaziei se pot efectua următoarele teste: hemogramă cu numărăroarea hematiilor, angiografie, colonoscopie, test pentru depistarea hemoragiilor oculte în scaun, capsula endoscopică. Studiile arteriografice sunt invazive şi costisitoare, necesită personal experimentat şi o sângerare activă pentru rezultate optime. În prezent se consideră că scintigrafia cu Tc99 reprezintă testul diagnostic de primă linie, dar colonoscopia a devenit o opţiune frecvent practicată. Tranzitul baritat sau clisma baritată nu pot evidenţia leziunile displazice.

La intervenţiile chirurgicale, leziunile angiodisplazice nu sunt nici palpabile, nici uşor vizibile de către chirurg. Tehnicile endoscopice intraoperatorii sunt asociate cu rate mari de localizare a leziunilor, inclusiv a celor de la nivelul ileonului.

Tratament

Nu există un tratament curativ al angiodisplaziei. Scopul terapiei este de a reduce, dacă nu poate elimina, numărul de sângerări, spitalizările şi transfuziile sangvine. Opţiunile terapeutice actuale includ embolizarea arterială angiografică, administrarea de vasopresină şi chirurgia.

Administrarea de analogi de somatostatină (octreotidul) poate reduce rata sângerărilor din leziunile angiodisplazice, scăzând şi necesarul transfuziilor. Rar, talidomida poate fi folosită la pacienţii care nu răspund la tratamentul standard. Deşi este asociată cu efecte adverse importante, talidomida, datorită mecanismului să antiangiogenic, reprezintă o alternativă terapeutică promiţătoare la pacienţii care nu pot beneficia de celelalte modalităţi de tratament.

Tratamentul colonoscopic poate fi efectuat prin electrocoagulare laser. Aceasta a avut o rată mare de succes în controlul sângerărilor leziunilor angiodisplazice, mai ales în cele localizate la nivelul colonului ascendent.

Chirugia este asociată cu morbiditate şi mortalitate mai mari decât endoscopia, cea din urmă reprezentând o opţiune terapeutică atractivă la populaţia vârstnică. Tratamentul variază în funcţie de starea clinică a pacientului, iar pe viitor trebuie stabilite criterii de selecţie care să poată fi folosite pentru a opta pentru o alternativă terapeutică sau alta. În lipsa acestor criterii de selecţie, tratamentul leziunilor displazice trebuie să depindă de starea clinică a pacientului şi cantitatea de sânge pierdută. Se recomandă o abordare gradată, chirugia fiind rezervată cazurilor cu sângerarea persistentă rezistentă. În lipsa prezenţei leziunilor displazice, dacă sângerarea continuă, se poate practica şi o hemicolectomie dreaptă.

La pacienţii cu anemie severă secundară sângerărilor, pot fi necesare transfuziile de sânge. Tratamentul medicamentos constă şi în administrarea de antifibrinolitice de tipul acidului tranexamic şi acidului aminocaproic.

Nu există nicio dovadă care să susţină că pacienţii asimptomatici ar trebui trataţi.

Prognostic şi complicaţii

Posibilele complicaţii ale angiodispalziei includ anemia feriprivă şi decesul secundar hemoragiilor masive. Pacienţii care în ciuda tratamentului prezintă sângerară repetate, sunt predispuşi şi în viitor la hemoragii digestive inferioare. Prognosticul este bun în cazul în care s-a reuşit controlul sângerării.

Sfaturi

Evitarea aspirinei şi a altor antiinflamatoare nesteroidiene
Respectarea unei diete bogate în fibre
Respectarea unui program regulat de exerciţii
Respectarea dozelor şi administrării tratamentelor şi cunoaşterea efectelor adverse pe care acestea le asociază

Referinţe: