Ficatul gras, cunoscut și sub denumirea de steatoza hepatică reprezintă încarcarea grasă a ficatului. Circa 1 din 3 persoane suferă de steatoză hepatică.

Ficatul gras nu este un diagonostic numai al persoanelor obeze, el putând apărea și la persoanele slabe. De multe ori steatoza este un diagnostic ecografic la o persoană asimptomatică. Steatoza poate fi de cauză alcoolică sau non-alcoolică (NAFLD, non-alcoholic fatty liver disease). Atunci când steatoza se însoțește de o inflamație progresivă a ficatului (cu ficat mărit și transaminaze crescute), vorbim despre steatohepatită. Luând în considerare aportul de alcool, există steatohepatită alcoolică (ASH, alcoholic steatohepatitis) sau steatohepatită non-alcoolică (NASH, non-alcoholic steatohepatitis). Steatoza simplă, steatohepatita și fibroza hepatică sunt stadii evolutive diferite ale spectrului bolii hepatice. Pentru a lămuri și mai bine terminologia, putem spune că steatoza hepatică definește un ficat gras care asociază o afectare hepatică de severitate variabilă și care are 2 cauze majore: consumul de alcool și bolile metabolice. Din punct de vedere biochimic, steatoza reprezintă acumularea excesivă de lipide (vacuole de trigiceride) în hepatocite.

Cauze ale steatozei hepatice

Așa cum am amintit mai sus, steatoza hepatică are 2 cauze majore: excesul de alcool și bolile metabolice. Deși la majoritatea pacienților se poate identifica unul din acești 2 factori de risc, spectrul de factori care predispun la apariția steatozei este mult mai larg:

• boli cardiometabolice – diabet zaharat sau prediabet, hipertensiune, obezitate, dislipidemie (în special hipertrigliceridemie), sindrom metabolic, anomalii genetice de metabolism (boli de stocaj al glicogenului, galactozemie, homocistinurie, tirozinemie), ficatul gras acut de sarcină, lipodistrofii, abetalipoprteinemia, hipobetalipoproteinemia
• boli nutriționale – bypass-uri digestive, scădere ponderală severă într-un timp scurt, nutriție parenterală totală, malnutriție protein-calorică
• medicamente – amiodaronă, metotrexat, diltiazem, antiretrovirale HIV, corticosteroizi, tamoxifen, tetraciclină, preparate estrogenice (anticoncepționale)
• alte afecțiuni – boli inflamatorii intestinale, infecția HIV, hepatită virală, boala Wilson, boala Refsum, boala Weber-Christian

Patologie

În funcție de mărimea vacuolelor lipidice din celulele hepatice, steatoza poate fi microveziculară sau macroveziculară. Forma macroveziculară este un stadiu evolutiv al formei microveziculare, fiind asociată tipic cu aportul excesiv de alcool, diabet, obezitate sau terapie cortizonică. Ficatul gras acut de sarcină și sindromul Reye sunt forme de steatoză microveziculară.

În steatoza non-alcoolică, mecanismul care duce la încărcarea grasă a ficatului este reprezentat de rezistența la insulină, tulburările metabolismului lipidic și energetic. În steatoza alcoolică, mecanismul este reprezentat de tulburările metabolice și nutriționale, precum și de toxicitatea alcoolului asupra mitocondriilor (interferând astfel cu metabolismul energetic).

Steatoza este considerată un proces reversibil și neprogresiv, dacă se întrerupe factorul cauzal. Persistența consumului de alcool sau a tulburărilor metabolice poate duce în timp la evoluție către ciroză hepatică.

Steatoza poate fi evidențiată imagistic atunci când există un exces de încărcare lipidică de cel puțin 25-30%.

Semne și simptome. Investigații. Diagnostic

De cele mai multe ori, steatoza este asimptomatică, fiind descoperită în urma unor analize de rutină. Pacienții simptomatici se pot prezenta cu astenie (oboseală), dispepsie sau durere în hipocondrul drept. Rareori tabloul clinic poate include semne de hepatită cronică sau ciroză (ascită, icter, edeme – în formele severe de steatohepatită). La examenul fizic se constată hepatomegalie și uneori splenomegalie, stigmate ale boli cronice de ficat sau ale consumului excesiv de alcool (atrofie musculară, pancreatită, cardiomiopatie etanolică).

Diagnosticul de steatoză pornește de cele mai multe ori de la investigarea unui pacient cu transaminaze crescute (AST, ALT). Uneori pot fi crescute și alte enzime hepatice (fosfataza alcalină, GGT). După excluderea unei hepatite virale (serologie pentru virusul B și virusul C), următorul pas este evaluarea imagistică a ficatului, cel mai adesea prin ecografie, care poate evidenția un ficat hiperecogen. Imageria prin CT și IRM poate și ea diagnostica steatoza. Dacă pacientul afirmă consumul excesiv de alcool se stabilește diagnosticul de steatoză alcoolică, iar dacă îl neagă steatoză non-alcoolică. De cele mai multe ori pacienții nu sunt sinceri cu privire la ingestia de alcool, motiv pentru care trebuie întrebată și familia, trebuie dozat GGT și calculat raportul de Ritis (GOT/GPT>2 pledează pentru etiologia etanolică, iar o valoare sub 2 pentru o etiologie non-alcoolică). Profilul lipidic este frecvent modificat în sensul hiperlipemiei cu hipertrigliceridemie (uneori și cu hipercolesterolemie), iar glicemia este crescută. Feritina și sideremia sunt crescute, iar saturația transferinei scăzută la pacienții cu NASH. Studii privind metabolismul fierului și cuprului și un panel de anticorpi autoimuni (ANA, ASMA, anti-LKA) pot fi necesari pentru excluderea altor cauze ale hepatitei.

Întrucât ecografia nu poate distinge între steatoza simplă, steatohepatită sau fibroză, pot fi necesare investigații suplimantare pentru stadializarea bolii hepatice. Diagnosticul de steatohepatită este unul histopatologic și se poate afirma doar pe baza unei puncții biopsii hepatice, însă această procedură invazivă este recomandată doar în formele severe sau în cazurile de diagnostic incert. Biopsia permite și stadializarea NASH/NAFLD (pe baza gradului de steatoză, inflamație, balonizare și fibroză), după clasificarea Brunt. Ca o alternativă la biopsia hepatică au apărut teste neinvazive de tipul Fibromax – SteatoTest (care combină 6 parametri: FibroTest-ActiTest, indicele de masă corporală, colesterol, trigliceride, glicemie, vârstă și sex). La pacienții cu factori de risc metabolic, SteatoTest este util în evaluarea steatozei hepatice și reduce necesarul de biopsii hepatice (Poynard et al). Elastografia hepatică (FibroScan) este o altă metodă neinvazivă care permite evaluarea gradului de fibroză hepatică si a gradului de steatoza (cu ajutorul modulului CAP, controlled attentuation parameter).

Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu deficitul de alfa1-antitripsină, hepatita autoimună, sprue celiac, hepatita medicamentoasă, hemocromatoza, hepatita virală, ciroza biliară primară, colangita sclerozantă primară, intoxicația cu vitamina A, boala Wilson, afecțiuni tiroidiene.

Tratamentul steatozei hepatice

Tratamentul poate fi patogenic (adresat mecanismelor incriminate a favoriza încărcarea grasă a ficatului) sau etiologic (adresat cauzei – ex. întreruperea consumului de alcool). Oricând este posibil, tratamentul trebuie țintit pe cauza steatozei. Altfel, managementul bolii constă în tratarea comorbidităților: obezitate, dislipidemie, diabet zaharat, hipertensiune arterială. Dieta săracă în grăsimi și bogată în proteine, scăderea progresivă în greutate, exercițiul fizic și abstinența de la alcool sunt parte importantă a tratamentului. Chirurgia bariatrică poate duce la ameliorarea biochimică și histologică a steatozei hepatice la o proporție mare de pacienți. Ca tratament medicamentos se recomandă hepatoprotectoare, acizi biliari (ursodiol), vitamina E și C, insulino-sensibilizante (metformin, tiazolidindione), hipolipemiante (statine, gemfibrozil, ezetimib), orlistat.

Complicații ale steatozei hepatice

În evoluție, pot apărea complicații de tipul ciroză hepatică, carcinom hepatocelular. Progresia către ciroză este mai rapidă în cazul coexistenței unei hepatite cronice virale, a unui control prost al hiperglicemiei/hiperlipemiei și a etiologiei alcoolice.

Ficatul gras asociază și un risc cardiovascular crescut, despre care am scris aici.

Prognosticul steatozei este bun dacă se întrerupe consumul de alcool și se reușește un control bun al factorilor de risc. Ficatul gras nu este însă o entitate complet benignă. Ciroza apare la 1-2% din pacienții cu steatoză în decurs de 20 ani, și la 10-12% din pacienții cu steatohepatită în decurs de 8 ani.