Steatoza hepatică non-alcoolică (NAFLD, non alcohoolic fatty liver disease), cunoscuta si sub numele de ficatul gras non-alcoolic, cuprinde un spectru de conditii patologice de la steatoza simpla la stetohepatita non-alcoolică (NASH, non alcohoolic steatohepatitis) și ciroza hepatica.
În țările vest-europene, NAFLD reprezintă principala cauză de hepatită cronică, unde are o prevalență de 20-30% în populația generală și de 70-90% la pacienții obezi sau diabetici. Importanța steatozei hepatice non-alcoolice derivă din complicațiile pe care le asociază: evoluția spre fibroză hepatică și ciroză, asocierea cu sindromul metabolic și accelerarea apariției și progresiei bolilor cardiovasculare. În plus, riscul cardiovascular asociat ficatului gras non-alcoolic pare să influențeze prognosticul pacienților mai mult decât progresia bolii hepatice în sine (principala cauză de deces la pacienții cu NAFLD sunt evenimentele cardiovasculare).
Mecanismul apariției și progresiei bolii cardiovasculare la pacienții cu steatoză hepatică non-alcoolică
Procesul patofiziologic care stă la baza riscului cardiovascular crescut la pacienții cu steatoză hepatică non-alcoolică constă în expansiunea și inflamația țesutului adipos visceral, cu eliberarea de citokine proinflamatorii (CRP, IL-6, TNF-alfa, alte proteine de fază acută), creșterea rezistenței la insulină, apariția unui status hipercoagulant și hipofibrinolitic (creșterea fibrinogenului și PAI-1) și a dislipidemiei aterogenice (creșterea trigliceridelor, acizilor grași, lipemiei postprandiale și LDL-colesterol, scăderea HDL-colesterol) – toate acestea având drept consecință finală procesul aterotrombotic. Ficatul devine astfel atât ținta tulburărilor metabolice sistemice cât și sursa de factori proaterogeni. Riscul cardiovascular este crescut în special în forma necroinflamatorie e NAFLD – steatohepatita non-alcoolică (NASH).
Markeri de risc cardiovascular la pacienții cu steatoză hepatică non-alcoolică
Bolnavii cu NAFLD îndeplinesc adesea criteriile de sindrom metabolic (obezitate abdominală, hipertensiune arterială, dislipidemie, hiperglicemie) și prezintă astfel multipli factori de risc pentru bolile cardiovasculare. Pacienții cu ficat gras prezintă disfuncție endotelială cu alterarea vasodilatației mediate de flux (FMD) și o creștere a grosimii intimă-medie (markeri independenți de ateroscleroză subclinică), comparativ cu pacienții fără steatoză. Unele studii au identificat și o asociere a ficatului gras cu ateromatoză și calcificări carotidiane. La pacienții tineri fără diabet, hipertensiune sau obezitate s-au constatat și disfuncție ventriculară stângă precoce și anomalii ale metabolismului energetic miocardic (determinat prin spectroscopie IRM).
Având în vedere asocierea ficatului gras cu markeri de ateroscleroză subclinică, pacienții cu NAFLD au o prevalență mai mare de boală cardiovasculară clinic manifestă decât subiecții control (după ajustarea riscului pentru factorii de risc tradiționali): coronaropatie, boală cerebrovasculară, arteriopatie periferică. Steatoza la biopsia și ecografia hepatică și nivelul crescut de GGT (gamma-glutamiltranspeptidază) sunt factori predictori independenți de evenimente cardiovasculare (transaminazele crescute utilizate ca marker surogat pentru ficatul gras non-alcoolic nu au prezentat o asociere independentă cu bolile cardiovasculare).
Tratament
Strategiile terapeutice pentru ficatul gras non-alcoolic au ca scop reducerea insulino-rezistenței și modificarea factorilor de risc cardio-metabolici: dietă, exercițiu fizic regulat, chirurgie bariatrică pentru obezitate, insulino-sensibilizante (merformin, tiazolindindione) pentru diabetul zaharat tip 2, inhibitori ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron pentru hipertensiunea arterială, hipolipemiante (fibrați, statine) pentru dislipidemie, antioxidanți, agenți anti-citokine, hepatoprotectoare.
Referințe: N Engl J Med 2010; 363:1341-135