Carcinomul hepatocelular (CHC) este o tumora maligna primara a celulelor hepatice, cu un prognostic vital de 6-20 luni.

Cel mai adesea cancerul hepatic apare pe fondul unei ciroze hepatice, la 20-30 ani de la injuria hepatică inițială; în 25% din cazuri însă, pacienții care dezvoltă CHC nu prezintă niciun factor de risc. Extinderea disfuncției hepatice limitează opțiunile terapeutice, astfel că mulți dintre bolnavi mor din cauza insuficienței hepatice și nu de progresia tumorii. Incidența anuală a CHC este de 1-4% la pacienții cirotici, 0.46% la cei cu hepatită cronică virală B fără ciroză și 0.3% la cei cu hepatită cronică virală C. În 60-90% din cazuri, CHC apare pe fondul unei ciroze hepatice.

Cancerul hepatic este una dintre principalele cauze de deces prin cancer la nivel mondial, deși multe dintre cazuri ar putea fi prevenite prin vaccinare împotriva hepatitei B, prin screeningul și infecției cu virusul hepatitic C și prin descurajarea consumului cronic de alcool în rândul populației. O altă intervenție care ar contribui la scăderea incidenței cancerului hepatocelular este monitorizarea periodică a pacienților cirotici, având în vedere latența cu care se dezvoltă acest tip de cancer. 5-10% dintre pacienții cu hepatită cronică virală B și 1-5% dintre cei cu hepatită cronică C dezvoltă carcinom hepatocelular.

În 75% din cazuri, tumorile sunt multifocale și ulterior în evoluția bolii pot apărea metastaze pulmonare, portale, osoase, peritoneale, suprarenale sau cerebrale. Tratamentul chiurgical cu viză curativă este posibil în mai puțin de 5% din cazuri. Supraviețuirea mediană de la momentul diagnosticului este de 6 luni. Durata supraviețuirii depinde în principal de extensia leziunilor de ciroză hepatică și ocluzia venoasă portală. Decesul apare prin insuficiență hepatică, hemoragie variceală sau rareori prin ruptura tumorii și sângerare în peritoneu. Screeningul este recomandat pacienților cu hepatită cronică virală cu virus B sau C și constă în ecografie hepatică și dozarea alfa-fetoproteinei la fiecare 6 luni.

Diseminarea tumorală se poate face prin extensie directă în parenchimul hepatic adiacent, pe cale venoasă (anterograd în sistemul venelor suprahepatice – vena cavă – atriu drept – circulație pulmonară – ventricul stâng – circulație sistemică, sau retrograd în sistemul venos portal), pe cale limfatică, locoregional în diafragm

Date epidemiologice

• reprezintă 2% din totalul malignităților
• la nivel mondial, 560.000 cazuri noi sunt descoperite anual
• incidența pe mapamond variază în funcție de prevalența infecției cu virusurile hepatitice B și C (în zone endemice precum Asia sau Africa sub-Sahariană incidența poate atinge 120:100.000)
• este cea de-a 5-a cauză de deces prin cancer la bărbați și cea de-a 8-a la femei
• începând cu anul 1985, incidența cancerului hepatic este în continuă creștere
• raportul între sexe este de 3:1 în favoarea bărbaților (în zonele cu risc înalt raportul bărbați la femei este mult mai pronunțat, putând ajunge la 8:1)
• vârsta medie la diagnostic este de 65 ani în SUA și UE (deși în ultimele decenii cele mai multe persoane diagnosticate aveau vârsta cuprinsă între 45-50 ani); în Africa și Asia, diagnosticul se face mai precoce, în decadele a 4-a și a 5-a de viață

Cauze. Factori de risc

• ciroza hepatică: ciroza de orice etiologie este un factor de risc major pentru carcinomul hepatocelular.  Circa 80% dintre pacienții nou diagnosticați cu cancer hepatic au istoric de ciroză. Principalele cauze de ciroză hepatică sunt consumul cronic de alcool, infecția cu virusurile hepatitice B și C, supraîncărcarea cu fier (hemocromatoza), boala Wilson.
• consumul de alcool: circa 30% dintre cancerele hepatice primare sunt considerate a fi corelate cu aportul excesiv de alcool. Consumul cronic de alcool (peste 80g/zi sau 6-7 pahare/zi timp de 10 ani) crește riscul de carcinom hepatocelular de 5 ori. Până la 50% dintre alcoolici pot avea carcinom hepatocelular subclinic la autopsie. Riscul de cancer la pacienții cu ciroză alcoolică decompensată este de 1% pe an.
• infecția cu virusul hepatitic B: incidența globală a infecției cronice cu VHB este estimată a fi de 350 milioane persoane; hepatita cronică virală B este cea mai frecventă cauză de carcinom hepatocelular în SUA. Spre deosebire de virusul C, care poate duce la carcinom hepatocelular (CHC) doar ca o complicație a cirozei, virusul B este direct oncogen și poate cauza CHC fără ciroză. Infecția cronică cu VHB în contextul unei ciroze crește riscul de CHC de 1000 ori. Se estimează că incidența cancerului hepatic asociat infecției cu VHB va scădea pe măsură ce vaccinarea împotriva hepatitei B va fi implementată la nivel mondial (până acum, doar 135 țări au inclus vaccinarea în schema națională de imunizări).
• infecția cu virusul hepatitic C: pandemia de hepatită C afectează circa 170 milioane de persoane la nivel global. Infecția cu VHC are o rată mai mare de cronicizare comparativ cu VHB (circa 80%, comparativ cu 60%). Hepatita cronică virală C este cea mai frecventă cauză de CHC în Europa și Japonia. Circa 30% dintre indivizii cu hepatită cronică cu virus C vor dezvolta ciroză hepatică, iar 1-5% cancer hepatic. Riscul pacienților cu infecție VHC de a dezvolta CHC este de circa 5%; coinfecția cu VHB crește suplimentar riscul iar adiția unei hepatopatii alcoolice dublează riscul.
• hepatopatii metabolice: hemocromatoza (supraîncărcarea cu fier), glicogenoze, boala Wilson
• aflatoxina: aflatoxina este un carcinogen hepatic produs de contaminarea fungică a alimentelor în țările subdezvoltate (Africa sub-Sahariană, Asia de Est și Sud-Est), care generează leziuni ale ADN și mutații ale genei p53 (denumită și paznicul genomului).
• asocieri rare: ciroza biliară primară, consumul de steroizi anabolizanți sau metorexat, colangita sclerozantă primară, deficitul de alfa1-antitripsină, consumul de contraceptive orale (care pot fi cauza unui adenom hepatic ce poate degenera malign),  porfiria cutanea tarda, obezitatea și diabetul zaharat (implicate în dezvoltarea NASH – steatohepatită nonalcoolică).
• substanțe chimice: tetraclorura de carbon, pesticide, policlorura de vinil, arsenic

Tablou clinic. Semne și simptome

Simptomatologia este săracă și ștearsă: dureri în hipocondrul drept, hepatomegalie, rareori abdomen acut prin ruptura tumorii în peritoneu. Pacienții se prezintă cel mai adesea pentru simptome de ciroză hepatică: prurit, icter, splenomegalie, hemoragie digestivă superioară prin ruptură de varice esofagiene, cașexie, ascită, encefalopatie hepatică, durere în hipocondrul drept. CHC se poate însoți de diverse sindroame paraneoplazice: hipercalcemie (prin sinteza de substanțe PTH-like), eritrocitoză (prin sinteza de substanțe EPO-like), sindrom carcinoid, hipoglicemie, porfiria cutanea tarda, ginecomastie, feminizare, pubertate precoce, hipercolesterolemie, osteopatie hipertrofică pneumică.

În stadii avansate, pacientul se poate prezenta la medic pentru un sindrom consumptiv: alterarea stării generale, astenie fizică marcată, inapetență, (sub)febră, scădere ponderală.

Anamneza poate releva factori de risc pentru infecție cu virusurile hepatitice B sau C (tatuaje, piercinguri, tratamente stomatologice, contact sexual neprotejat, folosirea de instrumente medicale nesterilizate, consum de droguri intravenoase) sau consum cronic de alcool (adesea negat de bolnavi sau exprimat mascat sub forma “beau ca tot omul”).

La examenul clinic se pot constata semne de ciroză hepatică: icter, ascită, hepatomegalie (nedureroasă, cu suprafață neregulată, margine inferioară ascuțită, consistență dură), asterixis (flapping tremor), contractură Dupuytren, angioame arachneiforme (steluțe vasculare), edeme ale membrelor inferioare, circulație colaterală periombilicală și hemoroizi (expresie a hipertensiunii portale).

Diagnostic paraclinic și imagistic

Analize de laborator

• anemie, VSH crescut
• bilirubina totală, transaminazele (AST/GOT, ALT/GPT), fosfataza alcalină, timp de protrombină, albumină – consistente cu insuficiență hepatică
• PIVKA II (protein-induced by vitamin K absence)
• alfa-fetoproteina (AFP) este crescută în 75% din cazuri, nivelul ei corelându-se invers proporțional cu prognosticul. AFP începe să crească abia atunci când apare invazie vasculară. O valoare peste 400 ng/ml are o specificitate de peste 95% pentru diagnosticul de carcinom hepatocelular. Utilitatea AFP în screening este discutabilă din cauza ratei mari de rezultate fals-pozitive în hepatita activă. Osteopontina este un marker nou cu acuratețe superioară AFP pentru carcinomul hepatocelular (Hepatology 2012).

Investigații imagistice

• ecografia – poate evidenția prezența unor leziuni suspecte, care trebuie investigate ulterior prin alte tehnici imagistice pentru confirmarea diagnosticului și stadializare. Examenul Doppler poate oferi informații cu privire la vascularizația leziunii hepatice și fluxul venos portal. Ecografia cu substanță de contrast oferă o bună acuratețe în discriminarea leziunilor benigne de cele maligne.
• CT cu substanță de contrast – are o sensibilitate scăzută în detectarea CHC pe ficatul nodular, cirotic. Beneficiul CT abdominal este că detectează afectările extrahepatice (ex. limfadenopatii).
• IRM – are o acuratețe mai bună în identificarea leziunilor mici, chiar și pe ficatul cirotic. Totodată, oferă informații și despre fluxul în vena portă.
• angiografia – evidențiază vascularizația tumorii și este folosită pentru chemoembolizare, una dintre opțiunile de tratament pentru carcinomul hepatocelular
• radiografia toracică – paote demonstra metastaze pulmonare

Biopsia hepatică

Biopsia hepatică este frecvent necesară pentru diagnosticul de certitudine. În general, este preferată biopsia cu dispozitiv de tăiere (core-biopsy) celei cu ac subțire (fine-needle biopsy). Există controverse în ceea ce privește riscul potențial de însămânțare tumorală pe traiectul acului de biopsie: unele studii au raportat o creștere mică a riscului (1/1000), altele nu au arătat nicio diferență. Biopsia nu este necesară în contextul unei ciroze hepatice cu o leziune de peste 2 cm care crește progresiv și care prezintă amplificare la substanță de contrast – hipervascularizație (contrast enhancement) sau în contextul unei leziuni evidențiate imagistic și nivel seric al AFP peste 500-1000 ng/ml. Necesitatea biopsiei trebuie evaluată cu atenție, datorită riscului de complicații. Biopsia este în general efectuată percutanat, sub ghidaj ecografic, CT sau laparoscopic (care permite și vizualizarea extensiei cirozei, în vederea unei eventuale operații). Înaintea biopsiei, se va efectua paracenteză evacuatorie maximală la cei cu ascită masivă și transfuzii cu masă trombocitară la cei cu trombocitopenie sub 50.000/mm3 (atenție la faptul că riscul hemoragic nu se corelează cu timpul de protrombină). Leziunile sub 2-3 cm pot fi noduli displazici apăruți pe fondul cirozei; aceste leziuni mici sunt probabil premaligne și necesită biopsie pentru diferențierea de un carcinom hepatocelular. Nu în ultimul rând, trebuie avut în vedere faptul că biopsia este inutilă la pacienții la care se va practica rezecție indiferent de diagnostic.

Examen anatomo-patologic

Există multiple variante histologice de CHC, de la formațiuni bine-diferențiate la tumori anaplazice. Subtipul fibrolamelar este asociat cu un prognostic mai bun, posibil datorită faptului că nu este asociat cu ciroză și are o probabilitate mai mare de rezecabilitate. Prezența intracelulară de bilă sau AFP la colorație specială este utilă în diagnosticul diferențial al CHC cu alte malignități hepatice (ex. colangiocarcinom). Diagnosticul poate fi completat și de imunohistochimia cu markerul Hep-Par 1. Analiza cromozomială prin FISH (fluorescent in situ hybridization) poate evidenția anomalii ale cromozomilor 1 și 8, frecvent prezente la pacienții cu cancer hepatic.

Din punct de vedere anatomopatologic, există 4 forme de CHC (după Okuda): forma infiltrativă (apare pe ficat indemn, tumora fiind imprecis delimitată de parenchimul hepatic normal), forma expansivă (apare pe ficat cirotic, tumora este bine delimitată, uneori chiar încapsulată), forma mixtă (tumora principală este de tip expansiv și prezintă focare infiltrative în afara capsulei sau determinări secundare în parenchimul adiacent) și forma difuză (apare întodeauna pe ficat cirotic, se caracterizează prin tumori mici, multiple). Microscopic există 4 forme de CHC: trabeculară, pseudoglandulară, compactă sau schiroasă.

Alte investigații

Sunt necesare explorări imagistice și endoscopice ale tubului digestiv, genitourinar, glandei tiroide, plămânului – pentru excluderea caracterului metastatic al tumorii.

Diagnostic diferențial

• colangiocarcinom
• ciroză hepatică cu noduli de regenerare
• hiperplazia nodulară focală (HNF)
• limfom hepatic
• adenom hepatocelular

Stadializare

Stadializarea TNM are o reală utilitate doar la pacienții care urmează să beneficieze de rezecție chirurgicală. De vreme ce majoritatea leziunilor sunt însă nerezecabile și prognosticul depinde în special de funcția hepatică decât de dimensiunea tumorii, au fost propuse alte sisteme de stadializare care să includă anumite trăsături clinice precum prezența ascitei, invaziei de venă portă și a funcției hepatice. Unul dintre aceste sisteme este CLIP (Cancer of the Liver Italian Program) , care oferă un scor prognostic între 0 și 6 pe baza stadializării Child-Pugh, morfologiei tumorale, nivelului de alfa-fetoproteină și prezenței trombozei de venă portă. Scorul CLIP are valoare prognostică pentru timpul mediu de supraviețuire.

Stadializarea TNM

• Tx – tumoră primară neidentificabilă
• T0 – fără tumoră primară
• T1 – tumoră unică sub 2 cm fără invazie vasculară
• T2 – tumoră unică sub 2 cm cu invazie vasculară sau tumori multiple, niciuna mai mare de 5 cm
• T3 – tumori multiple peste 5cm sau tumoră cu invazie într-o ramură majoră a venei porte/hepatice
• T4 – tumoră cu invazie directă în organele vecine (altele decât colecistul) sau cu perforație a peritoneului visceral
• N0 – fără implicare ganglionară
• N1 – metastaze ganglionare locoregionale
• M0 – fără metastaze la distanță
• M1 – cu metastaze la distanță

Gruparea stadială

• Stadiul I = T1 + N0 + M0
• Stadiul II = T2 + N0 + M0
• Stadiul IIIA = T3 + N0 + M0
• Stadiul IIIB = T4 + N0 + M0
• Stadiul IIIC = TX + N1 + M0
• Stadiul IVB = TX + NX + M1

Sistemul CLIP

Se calculează scorul CLIP pe baza cumulării punctajelor acordate fiecăruia dintre următoarele criterii:

• stadiul Child-Pugh: A = 0 puncte, B = 1 punct, C = 2 puncte
• morfologia tumorală: uninodulară și extensie<50% = 0 puncte, multinodulară și extensie<50% = 1 punct, masivă și extensie>50% = 2 puncte
• alfa-fetoproteina: sub 400 ng/dl = 0 puncte, peste 400 ng/dl = 1 punct
• tromboza de venă portă: absentă = 0 puncte, prezentă = 1 punct

Supraviețuirea estimată pe baza sistemului CLIP: scor 0 – 31 luni, scor 1 – 27 luni, scor 2 – 13 luni, scor 3 – 8 luni, scor 4-6 – 2 luni.

Tratament

Opțiunile terapeutice depind de mărimea, numărul și localizarea tumorilor, prezența sau absența cirozei hepatice, riscul chirurgical (pe baza extensiei cirozei și prezenței comorbidităților), funcția hepatică, permeabilitatea venei porte și prezența metastazelor. Înainte de inițierea tratamentului anticanceros, se recomandă obținerea controlului complicațiilor cirozei cu diuretice pentru edeme, paracenteză pentru ascită, lactuloză+metronidazol (sau rifaximin), acid ursodezoxicolic pentru prurit, bandare/sclerozare a varicelor esofagiene și antibiotice pentru peritonita bacteriană spontană.

Rezecția chirurgicală și transplantul hepatic sunt singurele opțiuni curative dar au o aplicabilitate limitată. Principalii factori prognostici pentru rezecabilitate sunt dimensiunea tumorii și funcția hepatică. Doar 5% dintre pacienții cu CHC sunt candidați pentru transplant; aceștia au o supraviețuire la 5 ani de peste 75% cu o rată de recurență de 15%.

Alte opțiuni terapeutice sunt: metode de ablație tumorală in situ (ablație cu etanol, hipotermie locală – crioablație, hipertermie locală – ablație cu radiofrecvență, laser, ultrasunete sau microunde), metode de ischemiere tumorală (chemoembolizare), chimioterapie, radioterapie. Pacienții la care în urma chemoembolizării se obține o scădere a încadrării stadiale a tumorii pot fi eligibili pentru transplant.

Chimioterapia sistemică este indicată pacienților cu cancer avansat care nu sunt candidați pentru rezecție chirurgicală, transplant hepatic sau ablație tumorală in situ. Carcinomul hepatocelular este o tumoră relativ chimio-rezistentă, de aceea rezultatele terapeutice sunt minore (chimiorezistența este explicată prin exprimarea de către celulele maligne a genei MDR – multidrug resistance, care determină eflux activ al agenților chimioterapici). Chimioterapia este în general prost tolerată și pare să fie mai puțin eficientă la pacienții cu CHC cu disfuncție hepatică severă. Rezultatele sunt mai bune la pacienții tineri cu ciroză virală compensată comparativ cu cei vârstnici cu ciroză alcoolică și alte comorbidități. Citostaticele folosite sunt doxorubicina, cisplatina și fluorouracil; rata de răspuns este de circa 10%. Gemcitabina și capecitabina au arătat și ele rate de răspuns scăzute și pe durate scurte de timp. Schemele de citostatice combinate – gemcitabină+oxaliplatin – au crescut rata de răspuns la 20%. Studiile clinice nu au arătat o eficiență suplimentară a polichimioterapiei cu 3 citostatice, ci doar o toxicitate considerabilă.

Chemoimunoterapia folosește o combinație de citostatice și agenți imunomodulatori (interferon-alfa), în vederea îmbunătățirii ratei de răspuns terapeutic. Schema PIAF (cisplatin, interferon-alfa, doxorubicin, 5-fluorouracil) are o rată de răspuns de 26%, dar trebuie avută în vedere toxicitatea mare a acestui tratament; candidații ideali pentru acest regim terapeutic sunt pacienți tineri, fără ciroză și bilirubinemie normală.

Agenții antiangiogenetici (bevacizumab – Avastin), care acționează prin inhibarea neoangiogenezei tumorale reprezintă o alternativă recentă pentru tratamentul CHC, dar în combinație cu chimioterapie (gemcitabină, oxaliplatin).

Inhibitorii de tirozin-kinază (sorafenib – Nexavar) blochează mai multe căi de semnalizare celulară care inclus VEGFR, PDGFR, KIT, FLT-3 și RET și s-au dovedit benefici în încetinirea progresiei tumorii (5.5 luni față de 2.8 în grupul tratat cu placebo) și prelungirea supraviețuirii (10.7 luni față de 7.9 luni în grupul de control). Sutinib – Sutent, un alt multitargeted TKI (tyrosine kinase inhibitor), și erlotinib – Tarceva (un TKI al receptorului EGF), sunt utile în combinație cu bevacizumab. Studii mai recente au dovedit eficiența imunosupresorului sirolimus atât în carcinomul hepatocelular cât și în colangiocarcinom.  

Chemoembolizarea constă în administrarea unor concentrații mari de citostatice (mitomicină, doxorubicină, cisplatină) direct în țesutul tumoral prin cateterizarea și embolizarea arterei hepatice (cu particule de celuloză, gelatină, microsfere, lipiodol); parenchimul hepatic non-tumoral este cruțat deoarece este irigat și prin ramurile venei porte. Morbiditatea asociată acestei proceduri este dependentă de extensia cirozei hepatice; pacienții cu tromboză de venă portă, encefalopatie sau obstrucție biliară nu sunt candidați pentru chemoembolizare. Rata de răspuns este de 60-80%.

Tratamentul chirurgical constă în hepatectomie parțială (rezecție hepatică) dar poate fi practicată în doar 5% din cazuri, la pacienții cu tumori unice, sub 5 cm, fără invazie vasculară și cu funcție hepatică conservată. Supraviețuirea la 5 ani după rezecție hepatică variază între 30% și 90% pentru tumorile în stadii incipiente. Carcinomul hepatocelular fibrolamelar are un prognostic mai bun datorită dimensiunilor reduse, localizării predominent în lobul stâng și absenței cirozei în parenchimul hepatic neafectat. Mortalitatea intraoperatorie este de 2 ori mai mare la pacienții cirotici (10%) comparativ cu cei non-cirotici (5%); înaintea intervenției de hepatectomie se recomandă efectuarea unei laparoscopii pentru inspecția tumorii și a extensiei cirozei. Rezecția hepatică este considerată tratamentul de elecție în tumorile hepatice maligne pentru că oferă curabilitate, cea mai bună supraviețuire și o morbi-mortalitate scăzută. Chirurgia hepatică de exereză este contraindicată în cazul în care parenchimul restant este insuficient (sub 25-30% parenchim normal funcțional sau sub 40% parenchim de ficat cirotic), când există invazie a pedicului hepatic sau ascită neoplazică. Invazia venei porte sau a venei cave sunt contraindicații controversate. Ablația chirurgicală se face în limite de siguranță oncologică de 1 cm din paranchim hepatic normal. În funcție de respectarea sau nu a segmentației ficatului, rezecțiile pot fi anatomice (care prezintă avantajul unui risc hemoragic mic și a evitării necrozei parenchimului hepatic adiacent, deoarece se ligaturează doar pediculul vascular corespunzător segmentului afectat) sau non-anatomice (are avantajul că nu sacrifică un volum mare de parenchim hepatic, dar poate duce la incerceptarea eronată de elemente bilio-vasculare corespunzătoare parenchimului normal). Pentru creșterea ratei de rezecabilitate se încearcă diferite metode de downstaging (convertire a unei tumori dintr-un stadiu avansat într-un stadiu operabil): chimioterapie neoadjuvantă, ligatura/embolizarea selectivă a arterei hepatice sau venei porte, ablație locală in situ, injectare intratumorală de etanol/acid acetic sau radioterapie.

Transplantul hepatic nu este o opțiune pentru mulți pacienți din cauza extensiei bolii de fond. La candidați, transplantul este curativ pentru cancer și potențial curativ pentru afecțiunea hepatică de bază. Pacienții ca îndeplinesc criteriile Milan (tumoră unică sub 5 cm sau până la 3 tumori toate sub 3 cm) pot beneficia de transplant ortotopic și au rate de supraviețuire excelente, similare celor transplantați pentru boală hepatică în stadiu terminal fără cancer. Pentru pacienții aflați pe lista de transplant trebuie luate în considerare metodele bridge-to-transplant – cum este ablația prin radiofrecvență sau chemoembolizarea – care prelungesc durata de timp în care pacientul poate aștepta.

Metodele ablative locale constau în injectarea intratumorală de alcool sau acid acetic, metode hipertermizante (radiofrecvență, laser, microunde) sau hipotermizante (crioablație cu nitrogen/azot lichid sau argon) și pot fi efectuate în cazul tumorilor sub 4-5 cm, la pacienții cu afectare hepatică limitată dar care nu îndeplinesc criteriile de rezecție. Pentru creșterea eficienței procedurile hipertermizante   se asociază cu manevra Pringle (clamparea pediculului hepatic), care are ca scop limitarea cantității de căldură pierdută prin fluxul sangvin intratumoral. Ablația prin radiofrecvență (RFA) constă în administrarea unei energii termice înalte direct în leziune, care duce la necroza tumorii. Procedura se realizează percutanat, sub ghidaj ecografic, dar poate fi efectuată și chirurgical prin laparoscopie sau laparotomie. Pentru tumorile mici, metoda asigură un bun control al bolii cu o rată de recurență de 5-6% în primele 20 luni; pentru formațiunile de peste 4 cm (care necesită adesea mai multe ședințe) rata recurențelor este mult mai mare. Dezavantajul ablației prin radiofrecvență este că o proporție semnificativă de pacienți dezvoltă leziuni hepatice sau extrahepatice ca urmare a leziunilor micrometastatice preexistente. RFA este bine tolerată, dar poate da complicații pentru sângerări, febră, durere, efuziuni pleurale, hematoame sau transaminita intermitentă. Ablația cu alcool (30 ml etanol de 96 grade) sau acid acetic este rezervată pacienților cu tumori mici, dar a fost în ultima vreme abandonată în favoarea ablației prin radiofrecvență. Alcoolul provoacă denaturarea proteinelor, deshidratare celulară și necroză de coagulare a tumorii.

Radioterapia extenă prezintă riscul de hepatită radică, care limitează administrarea unei doze de radiații eficientă pentru eradicarea tumorii. În plus, cancerul hepatic este radiorezistent. Doze de 2500 cGy pot fi folosite ca măsuri paliative. Ca alternativă există radiochirurgia stereotactică cu CyberKnife, prin care se administrează radiații direct în tumoră, minimizând riscul afectării parenchimului hepatic adiacent.

Hormonoterapia cu antiestrogeni (Tamoxifen) și-a dovedit eficiența în asociere cu doxorubicina.

Se află în studiu terapii genice, terapia fotodinamică, radioimunoterapia și chimioimunoterapia (cu anticorpi anti-AFP, anti-ACE, anti-feritină sau anti-izoferitină cuplați cu I 131 sau Ytriu 90, respectiv adriamicină). AFP, ACE, feritina și izoferitina sunt molecule sintetizate de celulele tumorale hepatice, care pot fi astfel țintite prin anticorpi specifici.

Prognostic

Monitorizarea progresiei bolii sau a eficacității terapeutice se face prin investigații imagistice la fiecare 2-3 luni, dozare transaminaze și AFP lunar sau în concordanță cu funcția hepatică a pacientului.

Referințe: Hepatocellular Carcinoma, NEJM