Deficitul de testosteron. Hipogonadismul masculin

Deficitul de testosteron este destul de frecvent în populatia masculina, însa nu toti barbatii prezinta si simptome de hipogonadism; multi dintre ei prezinta însa simptome nespecifice, nonsexuale, care sugereaza deficitul de testosteron.

Importanța identificării deficitului de testosteron reiese din faptul că această anomalie biochimică este asociată cu sindrom metabolic, diabet, boli cardiovasculare, boli inflamatorii cronice, boli autoimune și bronhopneumopatie cronică obstructivă.

Testosteronul scăzut este destul de frecvent la populația geriatrică, la care factorul determinant principal poate fi scăderea fiziologică a concentrației de androgeni asociată înaintării în vârstă. De aici a apărut termenul de andropauză, care însă este destul de controversat fiindcă nu este chiar o pauză între două etape cu încărcare hormonală diferită (cum este menopauza) ci este un proces lent, care se întinde pe durata a zeci de ani. Ulterior s-a propus denumirea de ADAM (Androgen Deficiency in the Aging Male) și mai apoi LOH (late onset hypogonadism).

Testosteronul și rolul său în organism

Testosteronul este hormonul sexual masculin, secretat în principal de gonada masculină (testicule) și în proporție mult mai mică de glandele suprarenale. În viața intrauterină testosteronul este implicat în dezvoltarea organelor sexuale masculine (penis, scrot, căi genitale), în procesul de descensus testis, în timpul pubertății promovează creșterea osoasă și musculară, dezvoltarea caracterelor sexuale bărbătești (tonalitate joasă a vocii, distribuție masculină a pilozității, creșterea în înălțime și a masei musculare) și stimulează spermatogeneza, iar în timpul vieții de adult în menținerea caracterelor sexuale secundare, a tonsului fizic și psihic și a comportamentului de tip masculin, în stimularea apetitului sexual, obținerea erecției și orgasmului. Libidoul femeii este de asemenea controlat de testosteron. Secreția de testosteron la bărbat începe să scadă lent după vârsta de 25-30 ani.

Cauze

Nivelul scăzut de testosteron poate avea 2 cauze majore: fie o problemă la nivelul testiculelor (unde este sintetizat hormonul), fie o problemă la nivelul axului hipotalamo-hipofizar (care controlează producția hormonală a gonadelor). Astfel, pe baza cauzei deficitului de testosteron se disting 2 cauze de hipogonadism: primar (testicular) și secundar (dacă rezultă în urma unei disfuncții hipotalamo-hipofizare). Aceste tipuri de hipogonadism pot fi la rândul lor congenitale sau dobândite, cu virilizare normală sau subvirilizare (subandrogenizare). La bărbații cu vârsta cuprinsă între 30-50 ani, hipogonadismul este adesea mixt, implicând atât insuficiența testiculară cât și defecte centrale ale axului hipotalamo-hipofizo-gonadal.

Iată care sunt principalele cauze ale hipogonadismului:

• Hipogonadism primar (hipogonadism hipergonadotrop) – anorhidie congenitală (lipsa dezvoltării testiculelor în viața intrauterină), criptorhidism (testicul necoborât în scrot), orhită urliană (complicație a oreionului), sindroame genetice (sindrom Klinefelter, sindrom Noonan, defecte enzimatice sau ale receptorului pentru androgeni), radioterapie sau chimioterapie în regiunea testiculară, traumatisme (inclusiv operații) testiculare, boli autoimune, sindromul existenței doar a celulelor Sertoli (Sertoli-cell-only syndrome)
• Hipogonadism secundar (hipogonadism hipogonadotrop) – adenom hipofizar, abcese pituitare, boli granulomatoase (sarcoidoză, histiocitoză), operație pe hipofiză, sindroame genetice (sindrom Kallmann, sindrom Prader-Willi), hiperprolactinemie, traumatisme craniene, radioterapie, anumite medicamente (steroizi), sindrom Cushing, hiperplazie adrenală congenitală
• Hipogonadism mixt – alcoolism, înaintare în vârstă, infecții cronice (HIV), corticoterapie, hemocromatoză, boli sistemice (hepatopatii cronice sau ciroză, BPOC, boală cronică de rinichi, siclemie).

Semne și simptome

Manifestările clinice ale hipogonadismului depind de vârsta la care apare:

• dacă există deficit de testosteron în perioada de dezvoltare intrauterină pot apare tulburări de sexualizare – astfel, un copil de sex genetic masculin poate avea organe genitale externe de tip feminin (pseudohermafroditism), de tip masculin (dar subdezvoltate) sau ambigue.
• dacă deficitul se manifestă înainte și în timpul pubertății – poate fi afectată dezvoltarea sexuală normală și procesul de creștere (lipsa dezvoltării masei musculare, pilozitate corporală scăzută sau absentă, absența îngroșării vocii, lipsa dezvoltării penisului și testiculelor, ginecomastie).
• în perioada de adult – ro-farm.com nu este specific pentru hipogonadism, simptomatologia având un debut insidios și suprapunându-se peste cea a altor condiții precum depresia, disfuncția erectilă sau procesul fiziologic al îmbătrânirii.

Iată care sunt principalele semne și simptome de hipogonadism la adult:

• sexuale – libidou scăzut până la pierderea interesului pentru viața sexuală, disfuncție erectilă, lipsa erecției matinale, infertilitate (oligo sau azoospermie), bufeuri, transpirații calde, ginecomastie, pierderea părului axilar și pubian, testicule mici, prostată mărită
• nonsexuale – astenie, scăderea masei și forței musculare, pierderea de masă osoasă (osteoporoză), creșterea grăsimii corporale, obezitate viscerală, sindrom metabolic, anemie ușoară
• neuropsihologice – lipsă de energie, vitalitate și motivare, tulburări de concentrare și memorie, modificări de dispoziție, iritabilitate, tulburări de somn

Examenul clinic trebuie să includă evaluarea prezenței caracterelor sexuale secundare (pilozitate axilară și pubiană, barbă), examinarea testiculelor și a distribuției grăsimii corporale. Se impune și o examinare a prostatei pentru depistarea unui eventual cancer de prostată (care influențează decizia terapeutică de substituție hormonală).

Diagnosticul diferențial clinic trebuie făcut cu insuficiența adrenală, hipotiroidism sau hepatopatii cronice.

Investigații. Diagnostic paraclinic

Toți pacienții cu deficit de testosteron prezintă valori scăzute ale hormonului masculin. Deși nu există un consens, valoarea prag pentru definirea deficitului de testosteron este de 200-300 ng/dl. O valoare a testosteronului total (testosteronemiei) peste 350 ng/ml sugerează o altă sursă a simptomelor decât deficitului de testosteron. Întrucât nivelul hormonului sexual masculin prezintă un ritm circadian de secreție (fiind maxim dimineața), recoltarea se recomandă a fi efectuată dimineața, după un repaus alimentar de 8 ore. Testosteronul total reprezintă suma dintre testosteronul liber și cel legat de SHBG (sex-hormne binding globulin) și albumină, ceea ce înseamnă că valoarea sa poate fi influențată de modificările proteinelor de legare. O valoare a testosteronului liber calculat sub 8 ng/ml este diagnostică pentru deficit de testosteron.

Pentru diferențierea tipului de hipogonadism (primar sau secundar), este necesară dozarea hormonilor gonadotropi – în cel primar LH și FSH au valori crescute (producția de testosteron fiind absentă, nu apare feedbackul negativ care să suprime secreția de gonadotropi), iar în cel secundar LH și FSH au valori scăzute sau la limita inferioară a normalului. Pacienții prezintă și tulburări ale spermatogenezei și infertilitate, pentru care determinarea FSH este mai relevantă decât LH (acesta din urmă fiind legat de producția de testosteron). Când testosteronul seric este sub 150 ng/dl sau când se suspectează un hipogonadism secundar, se recomandă dozarea prolactinei serice. Alte investigații posibil necesare la un pacienții cu hipogonadism sunt neuroimagistica (radiografie de craniu, IRM), profil lipidic, glicemie, spermogramă, studii genetice sau biopsie testiculară.

Screeningul pentru deficit de testosteron trebuie luat în considerare la bărbații cu infertilitate, osteoporoză, fracturi de fragilitate, diabet zaharat tip 2, sindrom metabolic, disfuncție erectilă, BPOC, boală renală cronică, infecție HIV, artrită inflamatorie, tratament cu cortizon sau opioide. Au fost propuse și o serie de chestionare ca metodă de screening pentru deficitul de testosteron (Aging Males' Symptoms, Androgen Deficiency in Aging Men scales), însă acestea au o acuratețe redusă.

Tratament

Tratamentul constă în substituție hormonală cu testosteron (injecție depot la 3 luni, plasture, gel), în cazuri selecționate (care nu prezintă contraindicații pentru terapia cu testosteron: risc de cancer de prostată, policitemie, apnee în somn). Pentru restabilirea funcției reproductive, se pot administra analogi de GnRH (în cazul hipogonadismului hipogonadotrop), inhibitori de aromatază (în cazul în care infertilitatea este generată de un raport anormal testosteron/estrogen) sau bromocriptină (în caz de hiperprolactinemie). În caz de hipogonadism primar singura opțiune este fertilizarea in vitro.

Referințe: Screening and Workup for Testosterone Deficiency, foto: creativetips.blog.com