Epilepsia - Crizele tonico-clonice grand-mal

CRIZELE TONICO-CLONICE GRAND MAL (GENERALIZATE PRIMARE SI SECUNDAR GENERALIZATE)

SEMNE si SIMPTOME

Crizele generalizate primare au debutul de obicei in adolescenta, pe cand cele secundare pot incepe la orice varsta dupa perioada de nou-nascut, dar mai ales la adulti.

Aproape 50% dintre pacienti trec printr-o aura care are caracteristici identice de la criza la criza. Aura dureaza secunde si este descrisa ca o senzatie de scufundare, de ridicare, durere sau stare nefireasca ce poate fi acompaniata de miscari precum rotirea capului sau a ochilor. Pacientul isi aminteste aura dupa ce criza se termina. La inceputul crizei generalizate constienta este pierduta si orice amintire despre eveniment.

In faza tonica, corpul si memebrele intepenesc timp de 20-30 secunde. Daca pacientul sta in picioare, atunci acesta va cadea, cauza traumatismelor epilepticilor. In acest timp emite brusc un sunet anormal determinat de contractia diafragmului insotit de eliminarea brusca a aerului cu glota inchisa.

Apoi intra în contractie tonica generala, initial in flexie, ulterior in extensie, cu durata de 30-40 secunde, fiind si in apnee. Urmeaza faza clonica in care apar clonisme generalizate care includ si musculatura fetei cu durata de 20-30-40 secunde. Din cauza apneei pacientul este cianotic, ii creste tensiunea arteriala are tahicardie, secretiile salivare si bronsice cresc cu scurgerea prin gura a unui lichid aerat cu sau fara sange (rezultat din muscatura obrajilor, buzei, limbii sau prin sufuziuni sanguine prin staza) si pot sa apara petesii la nivelul fetei

Faza de coma postcritica (1-2 minute) se caracterizeaza prin oprirea miscarilor, flasciditate, relaxarea sfincterelor si respiratie stertoroasa prin relaxarea musculaturii velo-palatine si prin hipersecretii. Faza postcritica este caracterizata prin revenirea treptata a constientei in cateva minute dupa care urmeaza somnul postcritic care dureaza minute sau ore

La trezire pacientul prezinta cefalee si dureri musculare (stare de febra musculara) si nu stie ce s-a intamplat cu el.

DIAGNOSTIC

Rar un doctor este prezent in timpul unei crize de epilepsie, cu atat mai rar in timpul primei crize de epilepsie. Diagnosticul se pune dupa relatarile martorilor si a pacientului, cu multa atentie asupra detaliilor din timpul crizei (durata totala si a fiecarei faze, tipul de miscari sau spasme etc.), conditiile in care a aparut dar si daca pacientul isi aminteste ce s-a intamplat si care era starea sa dupa criza. De asemenea trebuie verificate antecedentele heredocolaterale de epilepsie.

Se iau analize pentru electrolitii serologici, teste pentru functia hepatica si renala, hemograma, glicemia. Se vor face teste pentru substante toxice sau droguri din sange si urina. Electroencefalograma se face la cel mult 48 ore dupa criza, si se mentine astfel sub supraveghere. De asemenea se poate declansa o criza cat timp pacientul se afla sub supraveghere prin foto-stimulare (flashuri intermitente cu frecventa variabila), somn sau privare de somn cu o noapte inainte de test. In perioada dintre crize EEG poate surprinde activitate epileptiforma caracaterizata prin izbucniri de descarcari anormale ce iau forma de complexe varf-unda ascutite. Pe parcursul unei crize se observa debutul brusc, simultan si sincron in ambele emisfere ce intrerupe traseul normal EEG, urmat apoi de fiecare faza a crizei. IRM este preferat CT deoarece poate detecta mase mai mici din creier, mai ales la cei cu varste mai inaintate.

Diagnosticul diferential se face cu sincopa, migrena, atac ischemic tranzitoriu, criza psihogena, atac de panica, episod de ameteala din cadrul bolii Meniere, tulburari de miscare grave. In cazul copiilor se diferentiaza de atacuri de panica din timpul somnului (pavor nocturnus), episoade de apnee involuntara cu pierderea constientei sau sincopa infantila palida. Sincopa apare cand pacientul sta in picioare, in timp ce crizele apar in orice pozitie. Inainte de a lesina, pacientul are o senzatie de aiureala sau de lesin iminent, senzatie ce poate fi insotita de pierderea sau incetosarea vederii. Sincopa dureaza intre 10 si 20 secunde, timp in care pacientul poate avea spasme musculare care dureaza foarte putin, cateva secunde, iar dupa trezire nu este confuz. Crizele nonepileptice apar atunci cand pacientul are semnale de avertizare de lunga durata si variabile inainte de crize, miscari asimetrice ale membrelor, miscari aritmice si semiintentionate, miscari prelungite ale membrelor care descresc apoi se amplifica, nu este confuz dupa criza si isi aduce aminte de ceea ce s-a intamplat.

TRATAMENT

Principiile de tratament sunt prevenirea altor crize prin eliminarea sau controlarea cauzei. Decizia de a administra anticonvulsivante este luata in functie de examenul neurologic si de EEG. Riscul de a mai face o criza dupa prima este de 25 - 50% si creste daca EEG e anormal, exista alte cazuri in familie de epilepsie, se detecteaza mase anormale in creier sau pacientul a suferit traumatisme craniene.

Pentru crizele generalizate prima linie de anticonvulsivante sunt acidul valproic, lamotrigina si topiramatul. Alternative la acestea sunt zonisamida, fenitoina, carbamazepina, oxcarbazepina, fenobarbitalul, primidona sau felbamatul. Tratamentul trebuie mentinut pana la 2 ani de la ultima criza. Alta metoda de tratament este indepartarea chirurgicala a focarului epileptic.