Sumarul de urina reprezinta analiza fizica, chimica si microscopica a unei probe de urina. El implica efectuarea mai multor teste pentru detectarea si masurarea anumitor compusi care se elimina normal sau patologic în urina.

Cele mai multe dintre aceste teste sunt colorimetrice şi se efectuează cu ajutorul unor dipistick-uri, dintr-o singură probă de urină recoltată.

Sumarul de urină este folosit ca metodă de screening şi diagnostic, deoarece ajută la detectarea anumitor substanţe urinare asociate cu unele afecţiuni metabolice sau renale, el putând revela afecţiuni uneori asimptomatice: diabet zaharat, diverse forme de glomerulonefrite şi infecţii cronice de tract urinar. Sumarul de urină se efectuează de rutină şi pe scară largă, datorită disconfortului minor resimţit de pacienţi şi sensibilităţii şi specificităţii crescute. Sumarul de urină este indicat pentru detectarea infecţiilor de tract urinar şi altor afecţiuni ale acestuia, la pacienţii cu boli renale acute sau cronice, el putându-se repeta la anumite intervale de timp în scopul monitorizării funcţiei renale şi răspunsului la tratament. Sumarul de urină este indicat şi la pacienţii care prezintă: dureri abdominale, dureri lombare, disurie (micţiune dificilă), polachiurie (micţiuni frecvente) sau hematurie. Afecţiunile în care este indicat sumarul de rutină: suspiciune de infecţie de tract urinar, uropatie obstructivă, sindrom nefritic/nefrotic, necroză tubulară acută, nefropatie analgezică, insuficienţă renală acută sau cronică, diabet zaharat, hipertensiune arterială, vasculite, lupus eritematos sitemic, boală polichistică renală, tumori renale.

Metode de recoltare a urinei pentru sumarul de urină

1. Colectarea urinei în orice moment al zilei, fără precauţii legate de o eventuală contaminare - proba poate fi diluată, izotonă, hieprtonă şi poate fi contaminată cu leucocite, bacterii şi celule epiteliale scuamoase. La femei, proba de urină poate fi contaminată de la nivel vaginal cu specii de Trcihomonas sau Candida, dar şi eritrocite în perioada menstrei.

2. Colectarea urinei de dimineaţă – proba este de obicei hipertonă şi reflectă abilitatea rinichilor de concentrare a urinei în perioada de deshidratare din timpul nopţii. Dacă ingestia de fluide a fost evitată de la ora 18 din ziua precedentă, atunci greutatea specifică a urinei trebuie să depăşeşască 1022 la indivizii sănătoşi.

3. Colectarea urinei din jetul mijlociu, după curăţarea preliminară a meatului uretral extern. Primul jet de urină serveşte pentru spălarea uretrei de celule şi microbi cu care este potenţial contaminată.

4. Colectarea urinei după cateterizarea vezicii urinare – se face în situaţii speciale (bolnav spitalizat comatos sau obnubilat). Procedura de cateterizare se asociază cu riscul de contaminare infecţioasă şi traumatizare a uretrei şi vezicii urinare, cu apariţia infecţiilor iatrogene şi hematuriei.

5. Colectarea urinei după puncţionarea suprapubiană a vezicii. Dacă recoltarea s-a efectuat corect, proba de urină trebuie să fie necontaminată.

Anumite medicamente colorează urina în anumite culori, fără a avea o anume semnificaţie. Pentru a se evita interpretările fals pozitive, unele tratamente vor trebuie întrerupte înaintea recoltării urinei pentru examenul sumar de urină. Dintre substanţele medicamentoase care pot modifica culoarea normală a urinei, pot fi amintite: clorochina, suplimentele cu fier, levodopa, nitrofurantoinul, fenotiazinele, fenitoina, riboflavina, triamterenul, rifampicina, sulfasalazina, ibuprofenul, desferioxamina.

Analiza macroscopică a urinei - Sumarul de urină

Prima parte a sumarului de urină o constituie examinarea vizuală directă a urinei. În mod normal urina este transparaentă şi de culoare gălbui. Volumul urinar pe 24 de ore este cuprins între 750 ml şi 2 litri. Turbiditatea apare în cazul existenţei proteinelor sau a unui material celular în exces urină, dar şi ca urmare a cristalizării sau precipitării sărurilor la temperatura camerei sau după refrigerare. Limpezirea urinei după adăugarea unei mici cantităţi de acid sugerează că precipitarea sărurilor este cauza opalescenţei. O culoare roşie sau roşu-cărămizie a urinei poate fi cauzată de un colorant alimentar, un medicament sau de prezenţa hemoglobinei sau mioglobinei. Dacă mostra urinară conţine numeroase eritrocite, va prezenta atât o culoare roşie intensă cât şi opalescenţă.

pH-ul urinar

Filtratul glomerular este acidifiat la nivelul tubilor contorţi şi colectori, de la un pH de 7,4 la pH 6, valoarea medie a pH-ului urinei finale. În funcţie de echilibrul acido-bazic al organismului, pH-ul urinar poate varia între valorile 4,5 şi 8.

Greutatea specifică (densitatea urinei)

Este direct proporţională cu osmolaritatea urinară şi măsoară densitatea urinară, sau capacitatea rinichilor de a concentra sau dilua urina. Majoritatea laboratoarelor măsoară greutatea specifică a urinei cu un refractometru. Valoarea normală a greutăţii specifice urinare este cuprisă între 1002 şi 1035. Deoarece densitatea filtratului urinar la nivelul capsulei Bowman este cuprinsă între 1007 şi 1010, orice valoare a greutăţii specifice urinare mai mică sugerează hiperhidratare iar orice valoare mai mare sugerează deshidratare. În diabetul insipid densitatea urinară este scăzută. Pentru diagnosticul acestei afecţiuni se efectuează proba de concentrare a urinei. Densitatea urinară este scăzută şi în stadiul terminal de insuficienţă renală cronică, când rinichii nu mai pot concentra urina. O probă de urină cu o densitate mai mare de 1035 este contaminată,  sau conţine cantităţi mari de glucoză, proteine sau corpi cetonici, dar apare şi la pacienţii care au efectuat examene radiografice după injectarea intravenoasă de substanţe radioopace şi la pacienţii perfuzaţi cu soluţii de dextran cu greutate moleculară mică.

Proteinele urinare

Deşi se folosesc dipistick-uri pentru determinarea prezenţei proteinelor urinare, se recomandă şi efectuarea de teste semi-cantitative pentru proteinele urinare efectuate din supernatantul urinei centrifugate, deoarece celulele suspendate în urina normală pot determina rezultate fals pozitive ale estimării proteinelor urinare.

Deoarece proteinele sunt substanţe cu greutate moleculară mare, în mod normal, o cantitate mică de proteine sunt filtrate glomerular şi aceasta e reabsorbită tubular. Totuşi, o cantitate mică de proteine plasmatice şi proteine tubulare (proteina Tamm-Horsfall) pot fi prezente în urina finală. Cantitatea totală de proteine urinare nu trebuie să depăşească 150 mg/24 de ore sau 10 mg/100 ml. O valoare mai mare de 150 mg/zi sugerează creşterea permeabilităţii glomerulare şi este catalogată drept proteinurie. Proteinuria mai mare de 3,5 g/24 ore este cunoscută sub denumirea de sindrom nefrotic. Dipstick-urile folosite pentru detectarea proteinelor prin metodă colorimetrică, folosind albastru de bromfenol (cel mai senisibil la prezenţa albuminei) nu sunt sensibile la prezenţa globulinelor şi proteinelor Bence-Jones. Precipitarea la căldură este o metodă semicantitativă mai sensibilă, dar cel mai sensibil test de precipitare este testul cu acid sulfosalicilic. Prin acest test se pot detecta concentraţii mici de albumină, globuine şi proteine Bence-Jones. Interpretarea testelor cantitative se face în modul următor: 1+ corespunde la 200-500 mg/24 ore, 2+ corespunde la 0,5-1,5 g/24 de ore, 3+ corespunde la 2-5 g/24 de ore şi 4+ corespunde la 7 g/24 ore sau peste 7 g.

Glucoza în urină

Mai puţin de 0,1% din glucoza filtrată glomerular este prezentă în urină (< 130 mg/24 ore). Glicozuria (valori crescute ale glucozei în urină) se determină prin testul semicantitativ Benedict şi semnifică de obicei diabet zaharat netratat sau ineficient tratat. Dipstick-urile care folosesc reacţia de oxidare a glucozei pentru screening scapă detectarea prezenţei altor zaharuri, cum sunt galactoza şi fructoza. Din acest motiv, testare urinei nou-născuţilor şi sugarilor pentru screening nu se face prin metoda de oxidare a glucozei ci prin alte metode (Clinitest).

Corpii cetonici în urină (cetonurie)

La persoanele sănătoase corpii cetonici sunt absenţi în urină. În deprivările de carbohidraţi, cum sunt postul şi dietele hiperproteice, organismul îşi procură energia necesară din metabolizarea lipidelor.  Acelaşi pattern metabolic este observat şi la pacienţii diabetici, când lipsa insulinei împiedică utilizarea glucozei din sânge de către celule. Insulina este necesară pentru transportul glucozei din sânge în interiorul celulelor. Metabolismul lipidic se petrece în mai multe etape: iniţial, trigliceridele sunt hidrolizate la acizi graşi şi glicerol; ulterior acizii graşi sunt hidrolizaţi la alţi compuşi intermediari de dimensiuni mai mici (acid aceto-acetic, acetonă şi acid hidroxibutiric) care vor fi utilizaţi în respiraţia celulară anaerobă. Când producerea de compuşi intermediari ai metabolismului lipidic (corpi cetonici) depăşeşte capacitatea organismului de a-i metaboliza, corpii cetonici se acumulează în sânge (cetonemie) şi sunt eliminaţi  renal. Cetonele (acetona, acidul acetoacetic, acidul beta-hidroxibutiric) apărute în cetoacidoza diabetică sau în perioadele de post prelungit/înfometare, sunt uşor detectate folosind dipstick-uri cu nitroprusiat de sodiu.

Nitriţii în urină

Un test pozitiv pentru nitriţi sugerează prezenţa unui număr semnificativ de bacterii în urină. Cocii Gram negativi de tipul E. Coli sunt cei mai susceptibili a determina pozitivarea testului.

Bilirubinuria (bilirubina în urină)

Bilirubina obţinută din metabolizarea hemoglobinei este trasnportată la ficat, unde e conjugată cu acid glucuronic. Bilirubina este secretată biliar sub formă de pigmenţi biliari, dar o parte din bilirubina conjugată (directă) este secretată în sânge. În hemolize intense, afecţiuni hepatice (crioză, hepatită), obstrucţii de ducte biliare apare o creştere a bilirubinei directe în sânge, care va fi ulterior eliminată renal.

Esteraza leucocitară

Un test pozitiv pentru esteraza leucocitară sugerează prezenţa leucocitelor (întregi sau fragmente) în urină. Piuria poate fi evidenţiată chiar şi în probele de urină ce conţin leucocite lizate sau alterate. Un test negativ penrtu esteraza leucocitară semnifică lipsa infecţiei urinare.

Analiza microscopică a urinei - Sedimentul urinar

Proba de urină este examinată microscopic pentru determinarea prezenţei celulelor, cristalelor urinare, mucusului, bacteriilor sau a altor microorganisme.

Pregătirea probei de analizat. O probă de urină (10-15 ml) este centrifugată  la o viteză relativ mică (2000-3000 rpm) pentru 5-10 minute. Supernatantul este decantat şi se lasă în tub un volum de 0,2-0,5 ml. Sedimentul este resuspendat în supernatantul rămas, iar o picătură din sedimentul resuspendar este aşezată pe frotiu.

Examinare. Iniţial sedimentul se examinează la putere mică, pentru identificarea majorităţii cristalelor, cilindrilor, celulelor scuamoase etc. Numărul cilindrilor observat este raportat de obicei ca număr de cilidrii de un anume tip/câmp microscopic (ex: 10 cilindrii hialini/câmp). Deoarece numărul elementelor descoperite pe fiecare câmp poate varia considerabil de la un câmp la altul, se recomandă efectuarea unei medii între numerele descoperite pe câmpurile examinate. Ulterior se trece la examinarea microscopică cu putere mare pentru identificarea cristalelor, celulelor şi bacteriilor. Tipurile de celule sunt descrise ca numărul de celule de anume tip/câmp microscopic (ex: 1-5 leucocite/câmp).

Hematii în urină (hematuria)

Hematuria semnifică prezenţa de eritrocite în urină, cauzată de: afectare glomerulară, tumori ce invadează tractul urinar pe lungimea lui, traumatisme renale, calculi urinari, infarcte renale, necroză tubulară acută, infecţii de tract urinar superior sau inferior, nefrotoxine, stress fizic. Hematuria poate şi iatrogenă, în urma traumatismului produs de cateterizarea vezicii urinare. Hematuria poate fi falsă, în timpul menstrei, când uretra poate fi contaminată cu hematii de la nivel vaginal. Teoretic, în urină nu ar trebui să existe eritrocite, dar hematuria poate apărea şi la indivizii sănătoşi. În cazul în care se descoperă o hematie/câmp şi contaminarea este exclusă, specimenul urinar poate fi considerat normal. Hematiile din urină pot prezenta formă normală, pot fi bombate în urina diluată (celule „fantomă” şi hemoglobină liberă) sau ratatinate în urina concentrată. Eritrocitele deformate sunt dificil de diferentiat de leucocitele urinare. Prezenţa eritrocitelor dismorfice în urină sugerează afecţiuni glomerulare, cum este glomerulonefrita. Eritrocitele dismorfice au forme ciudate datorită traversării structurilor glomerulare.

Leucocite în urină

Piuria reprezintă prezenţa unui număr crescut de leucocite în urină, care însoţeşte de obicei infecţiile de tract urinar sau glomerulonefrita acută. De obicei, leucocitele descoperite în urină sunt granulocite. Leucocitele din vagin, mai ales în cazul infecţiilor vaginale şi cervicale, sau de la nivelul meatului uretral extern pot contamina urina, cu apariţia unei false leucociturii. Piuria se diagnostică atunci când apar 2 sau mai multe leucocite pe câmpul microscopic.

Eozinofliuria este asociată cu nefrită interstiţială alergică şi boală ateroembolică.

Celulele epiteliale

Celulele epiteliale tubulare sunt de dimensiuni mai mari decât granulocitele, conţin nuclei rotunzi sau ovali şi în mod normal se găsesc în număr mic în urină. În sindromul nefrotic şi în afecţiunile cu afectare tubulară, numărul de celule epiteliale creşte. În cazul lipiduriei, aceste celule sunt încărcate cu picături lipidice şi poartă numele de corpi ovali grăsoşi. Corpii ovali grăsoşi prezintă configuraţia de cruci malteze la microscopul cu lumină polarizată. Celulele epiteliale tranziţionale de la nivelul pelvisului renal, ureterului sau vezicii urinare sunt de dimensiuni mai mici decât celulele epiteliale scuamoase şi prezintă margini neregulate şi nuclei mari. Celulele epiteliale tubulare sunt mai mici şi mai rotunde decât cele tranziţionale. Celulele epiteliale scuamoase de la nivel cutanat sau de la nivelul uretrei externe pot apărea în urină, în urma contaminării probei.

Cilindrii urinari

Cilindrii urinari sunt formaţi doar la nivelul tubului contort distal sau tubului colector. Tubul contort proximal şi ansa lui Henle nu reprezintă sedii de formare a cilindrilor urinari.

Cilindrii hialinisunt formaţi în principal din mucoproteine (proteina Tamm-Horsfall) secretate de celulele tubulare. Chiar în prezenţa injuriei glomerulare, care determină creşterea permeabilităţii glomerulare pentru proteinele plasmatice cu proteinurie, majoritatea proteinelor ce formează cilindrii sunt mucoproteine T-H, deşi pot fi încorporate albumină şi globuline. Factorii care favorizează apariţia cilindrilor proteici sunt reprezentaţi de fluxul urinar lent, concentraţia mare de săruri, pH-ul scăzut, ce favorizează denaturarea şi precipitarea proteinelor, mai ales a proteinei T-H. Cilindrii proteici lungi sunt formaţi la joncţiunea ansei Henle cu tubul contort distal şi se numesc cilindroizi. Cilindrii hialini pot fi descoperiţi şi la indivizii sănătoşi.

Cilindrii eritrocitari apar în glomerulonefrite, vasculite, hipertensiune malignă sau afecţiuni tubulare severe. Cilindrii leucocitari sunt tipici pentru pielonefrtia acută, dar pot fi prezenţi şi în glomerulonefrită. Prezenţa lor indică inflamaţie renală şi exclude o infecţie de tract urinar inferior.

Cilindrii celulari (epiteliali) sunt depistaţi în ischemie, infarct renal sau în nefrotoxicitate (necroză tubulară acută). La reluarea diurezei apar numeroşi cilindrii celulari. Când cilindrii celulari rămân o perioadă mai lungă la nivelul nefronului, celulele pot degenera şi forma cilindrii granulari rugoşi, fini şi apoi ceroşi. Cilindrii ceroşi au consistenţă netedă şi margini dreptunghiulare şi se asociază frecvent cu oligurie. Prezenţa lor este mereu patologică. Cilindrii lungi sunt formaţi la nivelul tubilor dilataţi şi se asociază cu boală renală cronică în stadiu final.

Sedimentul urinar telescopat este format din eritrocite, leucocite, corpi ovali grăsoşi şi toate tipurile de cilindrii. Sedimentul urinar telescopat apare în: nefrita lupică, hipertensiunea malignă, glomeruloscleroza diabetică şi glomerulonefrita rapid-progresivă. În stadiul terminal al bolii de rinichi, sedimentul este foarte sărac deoarece nefronii produc o urină diluată, posibilitatea acestora de concentrare fiind limitată.

Bacteriuria (bacterii în urină)

Prezenţa bacteriilor în probele de urină este un fenomen frecvent datorită contaminării cu floră microbienă vaginală şi de la nivelul meatului uretral extern, cât şi datorită abilităţii bacteriilor de a se multiplica rapid în urină la temperatura camerei. Astfel, prezenţa bacteriilor în urină trebuie interpretată în contextul clinic, înainte de stabilirea diagnosticului de infecţie urinară. În cazul suspiciunii de infecţie urinară este neecsară efectuarea unei uroculturi.

Candida

Prezenţa celulelor de Candida poate sugera o eventuală contaminare sau o candidoză. Celulele micotice sunt dificil de diferenţiat de eritrocite şi de cristalele amorfe, dar sunt distinse după tendinţa lor la înmugurire.

Cristaluria

La persoanele sănătoase cele mai frecvente cristale observate în urină sunt cristalele de oxalat de calciu şi fosfat amorf. Patologic pot apărea în urină: cristale de cistină la nou-născuţii cu cistinurie congenitală sau la pacienţii cu boală hepatică severă, cristale de tirozină în tirozinoza congenitală sau disfuncţie hepatică severă, cristale de leucină la pacienţii cu boală hepatică severă sau boala urinilor cu miros de sirop de arţar (MSUD).

Altele

În urină se mai pot observa spermatozoizi, ouă de Enterobius vermicularis (oxiuri) sau ouă de Schistosoma.

Gonadotrofina corionică (hCG) este în mod normal absentă, ea fiind detectată în urină la femeile gravide (teste de sarcină). Prezenţa patologică a hCG în urină este asociată coriocarcinomului sau molei hidatiforme.

Valori normale

La persoanele sănătoase, glucoza, proteinele şi bilirubina nu sunt detectate în urină. Valorile normale ale diferitelor substanţe prezente în urină variază de la un laborator la altul:

Interpretarea sumarului de urină

Sumarul de urină este un set de teste de screening care ajută la formarea unei impresii generale despre starea de sănătate a pacientului. Pentru stabilirea unui diagnostic, rezultatele sumarului de urină trebuie corelate cu alte teste: hemogramă, urocultură etc.