Osteoporoza este o afec?iune ce face parte din categoria bolilor “silent killer” ?i care const? în alterarea cantit??ii (sc?derea densit??ii minerale osoase – DMO) ?i calit??ii osului (modificarea microarhitecturii oaselor ?i a matricei proteice non-colagene din alc?tuirea lor) care determin? fragilitate osoas? ?i risc crescut de fracturi.

OMS definește osteoporoza în condițiile unei DMO sub -2.5 deviații standard, raportat la media persoanelor sănătoase de 25 ani (când capitalul osos este maxim). Osteoporoza este frecventă la femeile în postmenopauză dar poate apărea la orice persoană (inclusiv bărbați) cu dezechilibre hormonale, boli cronice sau tratamente osteopenizante. Această boală alterează semnificativ calitatea vieții pacienților afectați datorită durerilor cronice și riscului de fracturi. Cauza osteoporozei o constituie dezechilibrul între resorbția și mineralizarea osoasă, care se accentuează pe măsură ce înaintăm în vârstă: astfel, capitalul osos al unui individ crește accelerat până la vârsta de 25-30 ani (când este maxim), apoi parcurge un platou până la 45-50 ani, după care începe să scadă cu 0.5-1% anual (pierdere legată de vârstă); declinul densității minerale osoase este și mai mare la femeile în postmenopauză (1-2%/an), datorită pierderii efectului anabolizant osos al hormonilor estrogeni.

Date epidemiologice și importanța osteoporozei

La nivel mondial se estimează că există circa 10 milioane de persoane cu osteoporoză,și alte 34 milioane cu DMO scăzută (în stadiul de osteopenie).

Anual, în SUA se produc peste 1.5 milioane de fracturi datorită osteoporozei. Aproximativ 90% din toate fracturile de șold și de coloană vertebrală sunt legate de osteoporoză.

Riscul de fracturi de șold, coloană vertebrală sau antebraț distal pe durata întregii vieți (lifetime fracture risk) este de 40% la femeile caucaziene și de 13% la bărbații caucazieni.

Riscul fracturar este în general mai mare la femei decât la bărbați deoarece menopauza  apare mai devreme – în jurul vârstei de 50 ani, și se caracterizează printr-o scădere brutală a nivelului estrogenilor, față de andropauză, care apare mai tardiv – la 70-80 ani și care nu asociază un declin hormonal sever (în condițiile în care hormonii sexuali – atât cei masculini cât și cei feminini – au un rol anabolizant osos important).

În ciuda faptului că fracturile de șold sunt mai puțin frecvente la asiatici decât la caucazieni, 33% din totalul fracturilor osteoporotice se înregistrează în Asia (probabil datorită mărimii populației).

Consecințe clinice ale osteoporozei

Osteoporoza este importantă prin riscul fracturar pe care îl asociază și care prezintă o rată mare de morbiditate și mortalitate în special în rândul populației trecute de 60 ani. Fracturile osteoporotice implică cel mai adesea colul femural, corpurile vertebrale și antebrațul (circa 90% dintre fracturile cu aceste localizări sunt atribuite osteoporozei). Pacienții osteoporotici pot suferi fracturi și la nivelul humerusului, coastelor, pelvisului, gleznei sau claviculei (între 50 și 70% dintre acestea sunt fracturi de fragilitate în cadrul osteoporozei).

Fracturile osteoporotice reprezintă o importantă problemă de sănătate publică. Incidența lor este de 2 ori mai mare decât cea a accidentelor coronariene și cerebrovasculare la un loc.

• Fracturile de șold

Importanța fracturilor de șold rezidă din faptul că asociază morbiditate și mortalitate crescută. Incidența la femeile între 65 și 69 ani este de 2:1000 pacienți-ani, iar la categoria de vârstă 80-84 ani de 26 la 1000 pacienți-ani. În SUA, rata de deces a pacienților spitalizați pentru o fractură de șold este de 20% în primul an. În plus, 20% dintre bolnavii cu istoric de fractură a centurii șoldului necesită îngrijiri la domiciliu și 50% dintre supraviețuitori nu își vor recupera mobilitatea niciodată. Costurile alocate pentru un pacient cu fractură de șold sunt similare cu cele necesare îngrijirii unui pacient cu AVC.

• Fracturile vertebrale

Fracturile vertebrale sunt tasările cu scădere de peste 20% sau 4 mm a înălțimii corpului vertebral. Incidența lor este scăzută sub 50 ani, dar crește exponențial după această vârstă. Cea mai frecventă localizare este joncțiunea toracolombară (T12-L1) și porțiunea medie a coloanei toracice. Fracturile vertebrale reprezintă procentul cel mai mare din totalul fracturilor osteoporotice și “prevestesc” complicații ulterioare ale bolii: aproximativ 50% dintre pacienții care suferă o fractură vertebrală vor face ulterior și alte fracturi. Scăderea în înălțime secundară unei fracturi de corp vertebral poate duce atât la tulburări ale funcției respiratorii (datorită afectării dinamicii cutiei toracice), cât și la manifestări depresive generate de aspectul inestetic. Nu în ultimul rând, fractura vertebrală presupune 6-8 săptămâni de durere intensă și un plus de morbiditate față de populația generală.

• Fracturile de antebraț

Fracturile de antebraț apar cel mai precoce la pacienții osteoporotici. Incidența lor crește rapid la femeile imediat post-menopauză și atinge un platou după 60 ani (vârstă la care crește frecvența fracturilor de col femural, datorită tendinței bătrânilor de a cădea pe șold). Femeile cu fracturi de radius distal sunt de obicei femei slabe cu forță scăzută în mușchiul triceps.

Factori de risc pentru osteoporoză

• DMO scăzută
• vârstă avansată
• sexul feminin
• etnia (rasa albă, caucazieni)
• istoric familial de osteoporoză
• istoric personal sau familial de boală metabolică osoasă
• istoric de fractură la traumatisme mici
• expunere redusă la soare (principala sursă de vitamină D fiind sinteza endogenă, care începe în piele)
• hipogonadism: la femei – ovarectomie bilaterală, chimioterapie, tratament cu inhibitori de aromatază, anorexia nervosa, amenoree indusă de efort, la bărbați – sindrom Klinefelter, orhidectomie, sindrom Kallman, la ambele sexe – hemocromatoza, tratament cu analogi de GnRH, disgenezie gonadală, afecțiuni hipofizare
• tulburări endocrine: hipertiroidism au terapie de substituție cu hormoni tiroidieni (hormonii tiroidieni cresc turnoverul osos), hiperparatiroidism, hipercorticism – endogen sau iatrogen
• aport scăzut de calciu (<400 mg/zi) și vitamina D
• indice de masă corporală (IMC) scăzut
• fumatul
• malnutriția
• sedentarismul sau excesul de activitate fizică
• sarcina
• diabet zaharat tip 1
• consum de alcool
• boala celiacă
• gastrectomia
• pierdere osoasă post-transplant
• mastocitoză
• insuficiența renală
• tratamente osteopenizante: heparină, anticonvulsivante (antagonizează efectele vitaminei D la nivel intestinal), cortizon (Prednison, Medrol, metilprednisolon, Solu-Medrol), ciclosporina, tiroxina, agonști de GnRH (buserelin, leuprorelin), inhibitori de aromatază (anastrazol, letrozol, examestan), medicamente citotoxice, barbiturice cu efect inductor enzimatic (accelerează metabolizarea vitaminei D)
• boli care limitează activitatea fizică (artrita reumatoidă, imobilizare, BPOC, AVC, spondilita anchilozantă)
• afecțiuni cu risc de cădere (instabilitate în cadrul bolilor neuromusculare, ale analizorului vestibular)
• boli genetice (sindrom Menkes, sindrom Ehler-Danlos, osteogenesis imperfecta, homocistinuria, sindrom Marfan)

Există factori ce pot fi modificați (consumul excesiv de alcool, deficitul de vitamină D, vitamină K, vitamină C sau calciu, IMC mic, malnutriţia, fumatul, regim hipoproteic, sedentarism, activitatea fizică excesivă, intoxicația cu metale grele – cadmiu) și factori care nu pot fi modificați (vârsta, sexul feminin, prăbușirea nivelelor de estrogeni postmenopauză, scăderea nivelelor de testosteron la bărbati, apartenenţa etnică europeană sau asiatică, istoric familial de fracturi sau osteoporoză). Osteoporoza este de asemenea frecventă la pacienţii imobilizaţi cronic (ex. osteoporoza localizată poate apărea după imobilizarea unui membru în gips), la cei cu un status hipogonadal (sindrom Turner, sindrom Klinefelter, anorexia nervosa, andropauză – îndepărtare chirurgicală a testiculelor, amenoree hipotalamică, hiperprolactinemie, menopauză precoce), tulburări endocrine (sindrom Cushing, hiperparatiroidism, tireotoxicoză, hipotiroidism, diabet zaharat, acromegalie, insuficienţă suprarenaliană), sarcină, malnutriţie şi malabsorbţie, tulburări gastrointestinale (boala celiacă, boala Crohn, intoleranţa la lactoză, gastrectomie, rezecţie intestinală, ciroză biliară primară sau boli hepatice severe), bulimie, artrită reumatoidă, spondilită anchilozantă, lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă juvenilă, amiloidoză, sarcoidoză, insuficienţă renală (duce la osteodistrofie renală), boli hematologice (mielom multiplu şi alte gammopatii monoclonale, limfoame, leucemie, mastocitoză, hemofilie, siclemie, talasemie). Anumite studii au relevat o incidenţă crescută a osteoporozei la pacienţii cu BPOC sau boală Parkinson. Osteoporoza a fost asociată şi cu o serie de afecţiuni genetice precum: osteogenesis imperfecta, sindromul Marfan, hemocromatoză, boli de stocaj al glicogenului, homocistinurie, sindromul Ehler-Danlos, porfirie, sindrom Menkes, epidermoliză buloasă, boala Gaucher. Medicamentele care pot induce apariţia osteoporozei sunt: steroizii (glucocorticoizii), anticonvulsivantele (barbiturice, fenitoină – datorită accelerării metabolismului vitaminei D), levo-tiroxină, inhibitorii de aromatază utilizaţi în terapia cancerului de sân, metotrexat şi alţi agenţi anti-metaboliţi, progesteron – forme de depozit, agonişti ai GnRH, anticoagulante (heparină, cumarine), inhibitori de pompă protonică şi antiacide pe bază de aluminiu, antidiabetice orale (rosiglitazon, pioglitazon), litiu.

Clasificarea osteoporozei

1. osteoporoza primară (idiopatică)

• comună: tip I (la femei de 50-65 ani aflate în post-menopauză) sau tip II (senilă sau de involuție, la ambele sexe peste 65 ani)
• a copilului și adultului tânăr

2. osteoporoza secundară (la care poate fi identificată o cauză reponsabilă de pierderea masei osoase) – insuficiență renală, boli endocrine (hipertiroidism, hiperparatiroidism, hipogonadism, hipercorticism, diabet zaharat, hiperprolactinemie, acromegalie), boli digestive (boli inflamatorii intestinale, boala celiacă, ciroza biliară primitivă, sindroame de colestază cronică, rezecții digestive, sindroame de malabsorbție), boli reumatice (artrita reumatoidă, spondilita anchilozantă), boli metabolice și nutriționale (hemocromatoza, porfiria, homocistinurie), boli hematologice (leucemii, mielom multiplu), boli genetice (tezaurismoze, sindrom Ehler-Danlos, sindrom Marfan), medicamente (heparină, metotrexat, anticonvulsivante, corticosteroizi, diuretice, antidiabeticele din clasa tiazolidindionelor, analogi de GnRH), nutriția parenterală totală prelungită.

Diagnosticul osteoporozei

Diagnosticul osteoporozei are la bază demonstrarea scăderii rezistenței osoase, care este conferită de densitatea minerală (cantitativ) și de microarhitectura osului (calitativ). Deoarece parametrii calitativi nu pot fi evaluați în practica medicală curentă, diagnosticul este centrat pe determinarea DMO (g/cm2) prin DXA (dublă absorbțiometrie cu raze X). Sunt folosite 2 scoruri pentru evaluarea DMO: scorul T – care reprezintă diferența între DMO a pacientului și valoarea medie în populația tânără exprimată în deviații standard, și scorul Z – definit ca diferența între DMO a pacientului și valoarea medie în populația de aceeași vârstă și sex. Conform criteriilor OMS, se stabilește diagnosticul de osteoporoza la un scor T sub -2.5 DS (între -1 și -2.5 fiind osteopenie și sub -1 fiind normal) sau în cazul producerii unei fracturi de fragilitate (definită ca o fractură prin acțiunea unei forțe care în mod normal nu ar trebui să producă fractură – cădere din picioare sau de la înălțimi mai mici, ex. de pe scaun). Pentru diagnostic se poate folosi DMO măsurată la nivelul șoldului, coloanei vertebrale sau antebrațului. Criteriile OMS sunt bazate pe date epidemiologice privind corelația dintre incidența fracturilor și DMO la femeile caucaziene; pentru alte grupuri etnice valorile de cut-off pot fi diferite. Pentru femeile în premenopauză și bărbații sub 50 ani scorul Z este mai util decât scorul T în evaluarea DMO. Folosind criteriul DMO, 1/3 din femeile caucaziene între 60 și 70 ani au osteoporoză; până la vârsta de 80 ani, mai mult de 2/3 dintre aceste femei sunt osteoporotice. Studiul NHANES (National Health and Nutrition Examination Survery) a arătat o prevalență de 18% a osteoporozei la femeile caucaziene și de 50% a osteopeniei. Aplicând valorile cut-off pentru femei la populația de sex masculin, între 1-4% dintre bărbații caucazieni au osteoporoză și până la 33% osteopenie.

• Simptome

Osteoporoza este de obicei o boală silențioasă, manifestările clinice apărând de obice doar atunci când se produce o fractură. Tasarea vertebrelor poate duce la radiculită prin compresia fibrelor nervoase cu durere și reducerea mobilității. Prin imobilizarea pe care o produce, fractura de șold poate constitui cauza unei tromboze venoase profunde și ulterior a unui tromboembolism pulmonar.

• Examenul fizic

Începe prin măsurarea cu acuratețe a înălțimii pacientului și compararea cu o valoare precedentă (optim cu valoarea maximă din tinerețe) – o scădere de peste 5 cm este un indicator fidel de tasare vertebrală. Prezența cifozei și scăderea distanței iliocostale (de la rebordul costal la marginea superioară a crestei iliace) orientează de asemeana către o suferință a coloanei vertebrale. Faciesul în lună plină, asociat cu vergeturi, adipozitate tronco-abdominală, ceafă de bizon și tegumente subțiri sunt înalt sugestive pentru sindrom Cushing. Culoarea albastră a sclerelor poate fi constată în osteogenesis imperfecta. La pacienții cu probleme dentare, numărul de dinți pierduți se corelează cu pierderea DMO. Examinarea organelor genitale externe poate releva semne de hipogonadism.

• Investigații imagistice

Radiografia convențională a căzut în desuetudine datorită acurateții scăzute a metodei în diagnosticul osteoporozei. Pentru a fi vizibilă pe radiografie, pierderea osoasă trebuie să depășească 30-40%. Utilitatea radiologiei convenționale în osteoporoză este dată de evaluarea aspectului trabecular al colului femural (index Singh), măsurarea lungimii axului femurului și evidențierea modificărilor corpilor vertebrali, care se corelează cu osteoporoza.

DXA (dublă absorbțiometrie cu raze X) este cea mai folosită metodă pentru evaluarea DMO și diagnosticul de osteoporoză. Este o metodă rapidă (scanarea durează 10-15 minute), reproductibilă, cu iradiere mică (3-5 mrem). Marja de eroare este de circa 2%. Se poate efectua la nivelul coloanei lombare (față sau profil), șoldului (colul femural, tronhanter și femur proximal total), radiusului (triunghiul Ward) sau calcaneului. Măsurarea DMO prin DXA ajută la stratificarea riscului fracturar, ghidează terapia și monitorizează eficacitatea tratamentului. Deși calitatea osului și rata turnoverului osos se corelează independent cu rezistența osoasă, DMO măsurată prin DXA este cel mai puternic predictor al fracturilor de șold și de corp vertebral. Pentru fiecare scădere cu 1 deviație standard a DMO (circa 0.06 g/cm2 sau 10%), există o creștere de 1.3-3 ori a riscului fracturar. DMO măsurat la nivelul colului femural este un predictor mai bun de fractură de șold decât DMO măsurat la nivelul coloanei vertebrale, radiusului sau calcaneului. DXA efectuează o determinare 2D a DMO – densitatea areală, și nu densitatea volumetrică. Principalul dezavantaj al metodei este că poate conferi rezultate fals-pozitive în cazul prezenței de producțiuni osoase marginale (osteofite, frecvent la nivelul coloanei vertebrale dar și la șold); alte artefacte care pot influența rezultatul DXA sunt piesele metalice din haine, scolioza severă, malrotația șoldului, calcificările aortice, fracturile prin prăbușire de corp vertebral (în porțiunea anterioară sau posterioară), medicamente care conțin calciu aflate în intestin. Trebuie reținut și faptul că nu orice pacient cu un scor T mai mic de -2.5 DS are neaparat osteoporoză – cum sunt spre exemplu pacienții cu osteomalacie (boală care apare la adult datorită deficitului de vitamină D), osteocondroza, fluoroză sau boala Kashin-Beck. Deoarece osteoporoza apare neomogen la nivelul corpului (în funcție de vârstă și cauza pierderii de masă osoasă), discordanța între diferitele măsurători în zone diferite poate fi de până la 15%.

Ultrasonometria osoasă este o metodă complementară de a măsura densitatea osoasă, care are avantajele de preț scăzut, portabilitate și absența iradierii. Durata scanării este de circa 10 minute. Metoda măsoară 2 parametri – SOS (speed of ultrasound) și BUA (bone ultrasound attenuation) și oferă un indice stiffness, care se corelează în procent de 60-70% cu DXA. Evaluarea ultrasonometrică se face de obicei la nivelul calcaneului, dar se poate efectua și la nivelul tibiei, patelei, radiusului distal și falangelor proximale. Este utilă mai ales ca metodă de screening; nu poate fi folosită în diagnosticul osteoporozei datorită sensibilității scăzute.

Tomografia computerizată cantitativă (QCT – quantitative computed tomography) este similară DXA în abilitatea de a cuantifica gradul de pierdere a masei osoase și de a aprecia cu acuratețe riscul fracturar. Spre deosebire de DXA, QCT oferă o măsurare volumetrică a DMO și distinge între osul trabecular și cel cortical. Metoda poate supraestima gradul de demineralizare osoasă asociată vârstei sau administrării de glucocorticoizi deoarece în aceste situații crește componenta grasă a măduvei osoase.    Costul ridicat și iradierea mai mare ca la DXA (deși mai mică decât o examinare CT obișnuită) limitează utilizarea pe scară largă a metodei.

• Indicațiile măsurării densității minerale osoase

DXA este recomandată tuturor femeilor peste 65 ani, femeilor sub 65 ani în postmenopauză sau în tranziția menopauzală cu factori de risc fracturar, bărbaților peste 70 ani, bărbaților sub 70 ani cu factori de risc fracturar, indiferent de sex celor cu o fractură de fragilitate, afecțiuni sau tratamente asociate cu risc de osteoporoză sau care doresc să efectueze un tratament antiosteoporotic.

• Analize de laborator

Analizele de laborator sunt utile în evaluarea turnoverului osos prin determinarea unor markeri de osteoformare și osteoresorbție și în precizarea cauzei secundare de osteoporoză.

Markerii de osteoformare reflectă sinteza de os nou de către osteoblaste și sunt reprezentați de: fosfataza alcalină (izoenzima osoasă), osteocalcina, propeptidul carboxiterminal al colagenului I

Markerii de osteoresorbție reflectă activitatea osteoclastelor și degradarea colagenului și sunt reprezentați de: amino- și carboxi-telopeptidele crosslinkate ale colagenului I (NTX, CTX, beta-crosslinks) în ser sau urină, piridinolina și dezoxipiridinolina în urină.

Pentru depistarea cauzei secundare de osteoporoză se recomandă efectuarea următoarelor analize: 25-hidroxi-D3, calciu total și ionic, fosfor seric, uree și creatinina, proteine totale și albumină, PTH, TSH, VSH, hormonii sexuali (estradiol, testosteron), cortizol seric și urinar (și eventual alte teste dinamice pentru hipercorticism), echilibrul acido-bazic, imunoelectroforeza proteinelor serice și urinare.

Tratamentul osteoporozei

Principalul scop al tratamentului în osteoporoză îl reprezintă prevenirea fracturilor. Managmentul pacientului osteoporotic presupune combaterea factorilor de risc, optimizarea stilului de viață și al dietei și tratament farmacologic.

Tratament nonfarmacologic

• evitarea fumatului și consumului de alcool
• optimizarea aportului de calciu la 1200 mg/zi (500-600 din dietă și 500-700 din suplimente) pentru femeile în postmenopauză
• suplimentarea aportului de vitamină D cu 800-1200 UI/zi
• practicarea regulată de exerciții fizice (mers pe jos, gimnastică aerobică)

Tratament farmacologic

Cuprinde medicamente antiresorbtive (sau anticatabolice) și anabolizante osoase:

• bifosfonați – alendronat (Fosamax) 70 mg/săptămână sau 10 mg/zi, risedronat (Actonel) 35 mg/săptămână, ibandronat (Bonviva) 100 mg/lună, zoledronat (Aclasta)
• calcitonina (Miacalcic) – inhibă activitatea osteoclastelor
• estrogeni – în vogă la începutul anilor 90, utilizarea lor a căzut în desuetudine datorită riscului de evenimente tromboembolice și de cancer mamar/endometrial
• modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici (SERM) – raloxifen (Evista) 60 mg/zi; medicamentele din această clasă produc expresie diferită a genelor reglatoare de estrogeni în diferite țesuturi, prin activarea unora și inhibarea altora (reducând riscul de cancer genital hormono-dependent)
• PTH (Teriparatide, Forteo) – singurul medicament antiosteoporotic care acționează prin efect anabolizant
• anticorpi monoclonali anti-RANKL (denosumab)
• ranelat de stronțiu (Osseor) 1 plic/zi
• combinații – Fosavance (alendronat+colecalciferol)