Fibrilatia atriala este o aritmie caracterizata prin activitate electrica haotica la nivelul atriilor. Frecventa descarcarilor impusurilor electrice este cuprinsa între 350-600/minut, ducând la o contractie vermiculara, ineficienta, a atriilor.

Cauza o reprezintă existența unor focare ectopice la nivelul peretelui posterior al atriului stâng, în apropierea orificiilor de vărsare a venelor pulmonare sau microcircuite de reintrare. Cei 350-600 stimuli/minut nu sunt conduşi însă toţi la nivel ventricular, o parte dintre ei fiind blocaţi la nivelul joncţiunii atrioventriculare. În funcţie de gradul de bloc frecvenţa ventriculară poate fi rapidă (FiA cu ritm rapid) sau mai lentă (FiA cu ritm lent).

Clasificare

• fibrilație atrială diagnosticată pentru prima oară (pacient nou diagnosticat cu fibrilație atrială, indiferent de prezența simptomelor sau durata aritmiei)
• fibrilație atrială paroxistică (autolimitată, se converteşte spontan la ritm sinusal, durează de obicei până în 48 ore, maxim 7 zile)
• fibrilație atrială persistentă (care durează peste 7 zile sau necesită tratament pentru conversia la ritm sinusal)
• fibrilație atrială persistentă pe termen lung (fibrilație mai veche de 1 an care sunt candidați pentru o strategie de control a ritmului)
• fibrilație atrială permanentă (fibrilație atrială mai veche de 1 an care nu a răspuns la conversie sau care prezintă contraindicații de cardioversie, acceptată de medic și pacient ca fiind permanentă)

Clinic: Semne și simptome

Clinic pacienții pot fi complet asimptomatici (20%) sau pot acuza palpitații, oboseală, amețeală, dispnee sau dureri toracice. La examenul fizic pacientul cu fibrilație atrială are puls inechipotențial și inechidistant și ritm neregulat. Statusul simptomatic poate fi evaluat prin scorul EHRA (European Heart Rhythm Association).

Cauze

Fibrilația atrială poate fi de cauză valvulară (afecțiuni ce duc la dilatarea atrială stângă: stenoză mitrală, insuficiență mitrală) sau nonvalvulară (cardiopatie ischemică, hipertiroidism, feocromocitom, pericardită, cord pulmonar cronic, consum susţinut de cafea, miocardite, sindrom de preexcitație, diselectrolitemii, sinus sick syndrome). Alte mecanisme care ar putea contribui la instalarea fibrilației atriale sunt degenerarea țesutului atrial și excitoconductor odată cu înaintarea în vârstă sau cicatricile post-chirurgie cardiacă.

Diagnostic

Se face prin EKG (se observă undele f de fibrilație, complet neregulate, cu o frecvență de 400-600/minut, complexe QRS înguste, ritm neregulat, cu o frecvență variabilă între 40-160 bpm) şi prin semnele clinice. Diagnosticul diferențial se face cu extrasistolele polifocale și tahicardia atrială multifocală.

Complicații

Datorită contractiei ineficiente a atriilor, sângele stagnează la acest nivel şi se pot forma cheaguri de sânge. Acestea se pot mobiliza şi pot cauza accidente embolice la distanţă: infarct miocardic, infarct renal, infarct mezenteric, infarct cerebral, ischemie periferică acută. Frecvența cardiacă crescută cronic peste 100 bpm poate induce chiar o cardiomiopatie tahicardică (tahicardiomiopatie). În anumite condiții, fibrilația atrială poate deveni o aritmie malignă.

Pentru evaluarea riscului embolic și hemoragic se folosesc scorurile CHADS2, CHA2DS2-VASc și HAS-BLED.

Tratament

Strategia de control a ritmului

Conversia la ritm sinusal: poate fi electrică (aplicarea unui şoc electric extern sincron, sub anestezie) sau chimică (chinidină, amiodaronă, flecainidă, propafenonă). Contraindicaţiile conversiei sunt: FiA cu ritm ventricular spontan rar, dilatare atrială>50 mm, FiA veche de peste 1 an, FiA din miocardită, pneumonie, etilism acut.

Strategia de control a frecvenței cardiace

Dacă există contraindicatii de conversie sau decizia pacientului este să nu se încerce conversia, se va controla frecvenţa ventriculară (cu digitalice – digoxină, digitoxină) şi se va asigura prevenirea accidentelor embolice (prin tratament anticoagulant oral, sub control INR 2-3).

Mai multe despre controlul ritmului vs. controlul frecvenței în fibrilația atrială am scris aici.

Tratament intervențional

Tratamentul intervențional este o alternativă la tratamentul medical și constă în ablația focarelor de automatism atrial.

Terapia upstream

Pentru prevenirea degradării fibrilației atriale se recomandă așa numita terapie upstream, care țintește dincolo de anomalia electrică și anume substratul anatomic (remodelarea atrială): blocanți ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau sartani), statine, corticosteroizi.

Tratament anticoagulant

Din cauza riscului de embolie, pacienții cu fibrilație atrială trebuie să primească tratament anticoagulant cronic (sintrom, trombostop sub control INR, sau anticoagulante noi).

Semnificație clinică

Fibrilația atrială (FiA) este o aritmie supraventriculară cu deosebită importanță clinică, deoarece pierderea contracției normale a atriilor în ciclul cardiac favorizează formarea de trombi intraatriali, ce pot genera evenimente tromboembolice (ischemie periferică acută, accident cerebrovascular, accident coronarian, uneori și tromboembolism pulmonar dacă există o comunicare intracardiacă stânga-dreapta).

Date privind semnificația clinică a fibrilației atriale:

• pierderea participației de 20-30% la debitul cardiac a contracției atriale
• responsabilă de majoritatea spitalizărilor pentru aritmii supraventriculare și de 1/3 din cazurile de spitalizare pentru toate aritmiile cardiace (aritmiile reprezentând cauza a 10% din internările în secțiile de cardiologie)
• asociază un important risc de evenimente embolice, fiind necesar tratament anticoagulant cronic – rata accidentelor cerebrovasculare în FiA este de 4.5%/an
• 1 din 6 AVC este atribuibil fibrilației atriale
• aritmia prezintă o rată mare de recurență după conversia la ritm sinusal (chimic sau electric)
• odată permanentizată, aritmia este greu de controlat