Era anticoagulantelor cumarinice (warfarina, sovaldi sale salve acenocumarol) pare c? se apropie de sfâr?it, odat? cu lansarea noilor anticoagulante de tipul dabigatran, rivaroxaban ?i apixaban.

Deși sunt foarte folosite și eficiente, cumarinicele au 2 dezavantaje majore: sunt supuse interacțiunilor alimentare și medicamentoase (necesitând evitarea alimentelor care conțin vitamina K, pentru a nu antagoniza efectul anticoagulant, și a medicamentelor cu efect inductor/inhibitor enzimatic al CYP450) și necesită o monitorizare strictă a INR pentru ajustarea dozei (ceea ce impune o colaborare bună a pacientului). Nu de puține ori se întâmplă ca pacienți cardiaci să ajungă la gastroenterologie cu hemoragie digestivă sau la neurologie cu hemoragie cerebrală datorită excesului de anticoagulare.

Dabigatran (Pradaxa) este un inhibitor de trombină care s-a dovedit noninferior warfarinei în doză mică și superior în doză  mare, în studiul RE-LY. Comparativ cu warfarina, dabigatran are și un risc hemoragic mai mic. Nu necesită monitorizarea testelor de coagulare și nici restricții alimentare. Este aprobat pentru prevenirea stroke-ului și emboliei periferice la pacienții cu fibrilație atrială, pentru tratamentul tromboembolismului venos și pentru prevenirea evenimentelor trombotice în chirurgia ortopedică (după operaţii de protezare de şold/genunchi). Ximelagatran, primul reprezentant al clasei gatranilor, a fost retras datorită toxicității hepatice.

Apixaban (Eliquis) este un inhibitor direct de factor Xa. Este superior enoxaparinei în prevenirea trombozei la pacienții cu operații de protezare de șold și non-inferior warfarinei în prevenirea stroke-ului la pacienții cu fibrilație atrială (studiul ARISTOTLE, care a arătat și o rată mai mică de evenimente hemoragice).

Rivaroxaban (Xarelto) este un alt inhibitor direct de factor Xa care și-a dovedit eficiența în prevenția stroke-ului la pacienții cu fibrilație atrială (studiul ROCKET-AF), în tratamentul trombozei venoase profunde (EINSTEIN-DVT), în prevenția trombozei după chirurgie ortopedică (RECORD4) și în prevenția evenimentelor cardiovasculare majore la pacienții cu sindrom coronarian acut (ATLAS ACS TIMI 51).

Anticoagulantele tradiționale (warfarină, acenocumarol) rămân alegerea terapeutică pentru pacienții cu proteze cardiace mecanice, la care noile anticoagulante sunt contraindicate.

Spre deosebire de warfarină (care are un timp de înjumătățire mai lung), noile anticoagulante au un timp de înjumătățire mult mai scurt și din acest motiv este foarte important ca pacienții să fie complianți cu administrarea medicației: sărirea unei singure doze crește riscul de evenimente embolice. Un dezavantaj al acestor anticoagulante de generație nouă este că nu beneficiază de antidot.

Cum alegem cel mai potrivit anticoagulant?

Datele din studii clinice arată că toate cele 3 anticoagulante noi au avantaje față de warfarină, însă fiecare are un profil diferit: dabigatran este singurul care a arătat o reducere semnificativă a AVC trombotic, iar apixaban a arătat scăderea mortalității și a riscului de sângerare majoră.

Iată rezultatele principalelor studii clinice ale noilor anticoagulante vs. warfarină:

În ceea ce privește modul de administrare, rivaroxaban are avantajul administrării în priză unică zilnică, pe când dabigatran și apixaban se dau de 2 ori pe zi. Toate cele 3 anticoagulante orale trebuie ajustate la pacienții cu insuficiență renală în funcție de clearance-ul creatininei, pe când warfarina nu. La acești pacienți precum și la cei cu risc gastrointestinal rivaroxaban sau apixaban sunt de preferat dabigatranului.

Update: Problemele noilor anticoagulante