Insuficien?a mitral? este datorat? absen?ei de etan?eitate a valvelor mitrale, sildenafil care produce în timpul sistolei ventriculare o regurgitare de sânge din ventriculul stâng în atriul stâng.

Etiologie. Cauze

Insuficienţa mitrală poate fi organică (prin leziuni ale aparatului valvular mitral) sau funcţională (cu aparat valvular mitral intact, dar care nu se poate închide datorită lărgirii inelului, secundară dilatării ventriculului stâng). Insuficienţa mitrală se întâlneşte mai frecvent la bărbaţi.

Principalele cauze de insuficienţă mitrală:

> boli inflamatorii: reumatism articular acut, lupus eritematos sistemic, sclerodermie

> boli degenerative: calcificare de inel, sindrom Marfan, sindrom Ehler-Danlos, amiloidoză, cardiopatie ischemică

> boli infecţioase: endocardită infecţioasă cu abcesul inelului

> funcţionale: în cadrul evoluţiei unor cardiopatii stângi de tipul stenoză aortică, insuficienţă aortică sau în cadrul HTA

> modificări structurale: ruptură de cordaje tendinoase/muşchi papilari (insuficienţă mitrală acută post traumatică sau post IMA), dilatare de inel mitral (cardiomiopatie dilatativă), CMHO (insuficienţă mitrală funcţională prin aspirarea foiţei mitrale anterioare către septul interventricular).

> cauze rare: congenitală (absenţa unui muşchi papilar), mixom atrial stâng.

Patogenie

în amonte de aparatul valvular:

- regurgitarea valvulară duce la supraîncărcarea atriului stâng şi la creşterea presiunii intraatriale, ce se va repercuta asupra circulaţiei pulmonare (hipertensiune arterială pulmonară postcapilară, apoi precapilară - ca urmare a creşterii rezistenţelor arteriale pulmonare).

- ulterior, va apărea insuficienţa ventriculară dreaptă (cu rol protector asupra patului capilar pulmonar, presiunea fiind descărcată retrograd în sistemul venos cav).

în aval de aparatul valvular:

- ca urmare a supraîncărcării volemice a ventriculului stâng apare o hipertofie şi o dilatare a ventriculului stâng (hipertrofie excentrică), care duce la dilatarea inelului mitral şi la agravarea insuficienţei mitrale. Tardiv în evoluţie, va apărea insuficienţa ventriculară stângă (obiectivată prin scăderea fracţiei de ejecţie, care normal este peste 70% la un pacient cu insuficienţă mitrală, sub 40%).

Manifestări clinice: semne și simptome

Simptomele sunt nespecifice: dispnee de efort, palpitaţii (datorită aritmiilor asociate), semne de insuficienţă ventriculară dreaptă (edeme periferice, jugulare turgescente, hepatomegalie de stază, reflux hepatojugular), fatigabilitate.

La examenul obiectiv al aparatului cardiovascular se constată:

La palpare:

> Un freamăt sistolic la vârf (cel mai bine perceput in decubit lateral stâng).

> Un şoc apexian diminuat şi deplasat la stânga (în formele evaluate).

La percuţie:

> AMC poate fi mărită în sens transversal şi longitudinal

La auscultaţie:

> suflu holosistolic apexian, începe pe Z1 şi se termină uşor după Z2, cu timbru „în ţâşnitură de vapori”, iradiază în axilă şi în spate (uneori poate iradia circular), are o tonalitate înaltă.

> zgomotele I şi II normale (zg. II poate fi dedublat prin hipertensiune pulmonară).

> se poate ausculta şi un suflu diastolic de insuficienţă pulmonară funcţională

> Z3 = galop protodiastolic (denotă o umplere rapidă, mai amplă, a VS)

La examenul clinic general se va cauta un focar infecţios (spre exemplu, dentar), datorită riscului important al unei grefe bacteriene.

Diagnostic paraclinic

i) Electrocardiograma: HAS cu P mitral, HVS sau chiar hipertrofie biventriculară, aritmii supraventriculare (FiA).

ii) Fonocardiograma: suflu holosistolic cu aspect în bandă, dreptunghiular, intensitate constantă. Intensitatea diminuă sub nitrit de amil şi se accentuează sub methoxamină.

iii) Radiografia toracică(de faţa, în OAD şi în OAS):

> Arcul inferior stâng este alungit, plonjant si arcul mijlociu este rectiliniu/convex (mărturie a HVS şi HAS); HVS reprezintă un criteriu de diagnostic diferenţial cu stenoza mitrală.

> La nivelul arcului inferior drept apare o imagine de dublu contur (mărturie a HVD).

> La tranzitul baritat esofagul este împins spre înapoi.

iv) Ecocardiografia: apreciază gradul regurgitării, permite măsurarea cavităţilor cardiace şi aprecierea presiunilor pulmonare.

v) Cateterismul: măsoară cu precizie presiunile în cavităţile cardiace şi cea din capilarul pulmonar.

Stadializare

Insuficienta mitrală tip I - se caracterizează prin dilatatia inelului, cu o  miscare normală a cuspelor.
Insuficienta mitrală tip II - valve cu miscare amplă, cu cordaje elongate sau rupte, prolaps valvular.
Insuficienta mitrală tip III - valvele au miscare redusă, sunt îngrosate, uneori cu comisuri fuzionate şi aglutinari de cordaje.

Diagnostic diferențial

> stenoza aortică (suflul este mezotelesistolic, are intensitate maximă parasternal în spaţiul II IC drept, este aspru, rugos, şi iradiază pe vasele de la baza gâtului).

> insuficienţa tricuspidiană

> stenoza mitrală (pentru insuficienţa mitrală cu auscultaţie diastolică): nu are galop protodiastolic.

> DSV: suflul este holosistolic, maxim audibil în plin stern, cu iradiere caracteristică „în spiţe de roată”

Tratament

- tratament etiologic: acela al unei endocardite,cardiopatii ischemice, etc.

- tratament simptomatic: tratament digitalo-diuretic, regim desodat, evitarea eforturilor mari, profilaxie antiinfecţioasă (inclusiv îngrijirea danturii)

- profilaxia şi tratamentul complicaţiilor: anticoagulante, cardioversie sau digitalizare în caz de FiA.

- tratament chirurgical: protezare valvulară sub circulaţie extracorporeală.

- tratament intervențional: MitraClip

Complicații

> endocardită bacteriană

> fibrilaţie atrială

> insuficienţă cardiacă, EPA

> manifestări tromboembolice (embolii pulmonare şi periferice)