Boala celiacă este o afecțiune sistemică autoimună cu afectare preponderent a intestinului subțire, care este declanșată de glutenul din alimentație la indivizi susceptibili genetic.

Glutenul reprezintă componenta proteică a anumitor cereale, cum sunt grâul, secara, ovăzul sau orzul; el este format din proteine numite glutenine şi gliadine. Intoleranţa gluten mai este cunoscută şi sub denumirea de enteropatie glutenică, celiachie sau boală celiacă. Afecțiunea este mediată imun, prin apariţia de anticorpi anti-proteinele glutenice. Prevalenţa bolii variază de la o ţară la alta (0.6-1%), frecvenţa cea mai mare fiind descoperită în Irlanda, unde o persoană din 100 prezintă intoleranţă la gluten. Frecvența este în creștere și în țările aflate în curs de dezvoltare, din cauza occidentalizării dietei și modificărilor în producția și preluncrarea grâului. Persoanele de sex feminin sunt de 1,5-2 ori mai predispuse la a dezvolta boala. Celiachia are o frecvență crescută și la persoanele care au o rudă de gradul 1 deja diagnosticată cu boala (10-15%) și la pacienții cu deficit de IgA (9%).

Cauze

Boala celiacă este o afecţiune autoimună. Se pare că pacienţii cu boală celiacă au o predispoziţie genetică la dezvoltarea acesteia, fapt demonstrat de prezenţa uneia din cele 2 alele HLA-DQ2 şi HLA-DQ8, ce predispune la apariţia anticorpilor specifici de boală: anti-gliadină,  anti-tranglutaminază şi anti-endomisium. În afara predispoziţiei genetice, în declanşarea bolii este implicat un trigger exterior. Acesta poate fi reprezentat de o infecţie intestinală, dar la sugari diversificarea precoce a alimentaţiei ce conţine şi gluten este considerată cel mai important factor declanşator. Tubul digestiv al sugarului este insuficient dezvoltat, fiind predispus la dezvoltarea intoleranţei la gluten, atunci când acesta este administrat prea devreme în viaţa copilului.

Patogenie

Patogeneza bolii celiace include triggerul exogen (glutenul), modificări în permeabilitatea intestinală, susceptibilitatea genetică conferită de HLA DQ2/8, răspunsul imun la peptidele din gluten – toate acestea ducând la enteropatia gluten-indusă. Gliadina este considerată a fi implicată în declanşarea răspunsului imun, prin legarea de o enzimă intracelulară ubicuitară, transglutaminaza. Gliadina este bogată în reziduuri de glutamină. Transglutaminaza catalizează reacţia de deaminare a acestor reziduuri, crescând imunogenicitatea gliadinei, cu declanşarea apărării imune. Ajuns la nivelul vilozităţilor intestinale, glutenul declanşează apariţia anticorpilor specifici care vor ataca celulele vililor. Mucoasa intestinală devine incapabilă să mai absoarbă nutrienţi şi să mai secrete substanţe necesare pentru digestie, cu apariţia malabsorbţiei şi malnutriţiei.

Clinic: semne şi simptome

La copii pot apărea: diaree cu scaune de volum crescut, steatoree, balonare, flatulenţă, durere abdominală recurentă, oboseală cronică, constipaţie, abdomen meteorizat, eşec al creşterii (la copii) sau scădere ponderală (la adulți), malnutriţie, anorexie, membre subţiri, dermatită herpetiformă, afectări ale smalţului dentar. Prezentarea clinică tipică include predominanţa manifestărilor digestive, în schimb cea atipică presupune existenţa manifestărilor extradigestive (acesta din urmă fiind întâlnită mai ales la adulți). Dermatita herpetiformă este o manifestare extradigestivă specifică bolii celiace caracterizată prin depozite cutanate de anticorpi; localizările predominente sunt reprezentate de coate, genunchi, fese şi spate. Boala poate evolua silenţios (vezi și imaginea în care cazurile manifeste reprezintă doar vârful icebergului), diagnosticul fiind trecut cu vederea până la maturitate. La adulţii la care diagnosticul nu s-a pus în copilărie (deci cei care nu au respectat o dietă fără gluten) simptomele sunt mai şterse, cu predominanţa simptomelor generale: disconfort abdominal cu diaree cronică, stare de slăbiciune, scădere în greutate, oboseală, dar şi tulburări psihiatrice şi neurologice. Uneori la adulţi diagnosticul se stabileşte când aceştia se prezintă pentru alte afecţiuni: intoleranţă la lactoză, boală Crohn, colită ulcerativă, candidoză, aftoză bucală, limfom intestinal. Boala celiacă trebuie suspectată la pacienţii cu istoric de boală celiacă în familie sau cu boli autoimune (diabet zaharat tip I, lupus eritematos sistemic, vitiligo, boala Addison, tiroidită autoimună, hepatită autoimună, nefropatie cu IgA), care prezintă şi simptome digestive. La copii poate apărea ceea ce se numește criză celiacă, o condiție amenințătoare de viață, caracterizată prin diaree severă, hipoproteineme, tulburări metabolice și electrolitice.

Evoluția naturală a bolii este secvențială – inițial apar auto-anticorpii, apoi se dezvoltă enteropatia, apoi pacientul devine simptomatic și ulterior dacă nu ține dietă apar complicațiile.

Diagnostic

Deoarece acum atenţia părinţilor legată de alimentaţia şi creşterea copiilor a sporit, boala a început să fie diagnosticată mai frecvent la debut (în primii 10 ani de viaţă ai copilului), dar diagnosticul se poate pune și la vârste mai înaintate. Manifestările clinice sugestive trebuie să determine părinţii să meargă la pediatru şi medicul să ceară detectarea anticorpilor specifici bolii de tip IgA şi IgG (anti-transglutaminază, anti-endomisium, anti-peptide gliadinice deamidate). Screeningul se face cel mai adesea prin testarea anticorpilor anti-transglutaminază tisulară tip IgA, care au o acuratețe ridicată (sensibilitate 94%, specificitate 97%); la persoanele cu deficit de IgA se determină anticorpii IgG anti-transglutaminază tisulară (tTG). Există și teste rapide care necesită doar o înțepătură în deget și care depistează prezența acestor anticorpi. Determinarea anticorpilor anti-endomisium are o specificitate de aproape 100% pentru boala celiacă activă, însă este recomandată doar pentru confirmare în cazul unui rezultat la limită sau posibil fals-pozitiv al anticorpilor anti-tTG.

Enteropatia gluten-sensibilă necesită efectuarea biopsiei intestinale, în porţiunea proximală a intestinului subţire (duodenul 2). Pe lângă recoltarea de probe din duodenul distal, protocolul actual de include și biopsierea bulbului duodenal, care crește rata de diagnostic cu 9-13%. Pe piesa de biopsie se vizualizează modificări tipice de boală celiacă: atrofie vilozitară, hiperplazia criptelor şi creşterea numărului de limfocite intraepiteliale (peste 25 limfocite per 100 enterocite). Pe baza evoluţiei constatate la biopsie, boala celiacă se clasifică în mai multe grade, conform clasificării Marsh:

• Tipul 0 : stadiul preinfiltrativ, considerat normal
• Tipul 1: leziuni infiltrative cu creşterea infiltratului limfocitar intraepitelial
• Tipul 2: leziuni hiperplazice (tipul 1 asociat cu hiperplazia criptelor intestinale)
• Tipul 3: leziuni distructive (hiperplazie criptală asociată cu atrofie vilozitară cu grade diferite de severitate 3a, 3b sau 3c)

Tratament

Eliminarea alimentelor cu gluten este în prezent singura metodă de tratament acceptată pentru boala celiacă, deși există numeroase terapii non-nutriționale în studiu. După întreruperea consumului de gluten, simptomele se remit, la fel şi anomaliile de la nivel intestinal (în 6-24 luni). 

Complicaţii si prognostic

Evitarea consumului de alimente cu conţinut în gluten oferă un prognostic foarte bun pacienţilor, cu reversibilitatea manifestărilor bolii. Nediagnosticată şi netratată la timp, boala celiacă poate evolua cu afectare neurologică, uneori ireversibilă la instituirea dietei fără gluten: epilepsie, calcificări cerebrale, ataxie glutenică, neuropatie periferică, instabilitate posturală etc. Datorită sindromului de malabsorbţie, pot apărea anemia, osteoporoza şi alte deficite vitaminice. Boala celiacă se poate afla și în spatele unei infertilități aparent fără cauză. Pacienţii cu evoluţie îndelungată a bolii pot dezvolta limfom cu celule T (EATL - enteropathy-associated T-cell lymphoma), la nivelul tractului digestiv. Mai multe despre complicațiile bolii celiace găsiți aici.

Boala celiacă refractară se caracterizează prin semne și simptome persistente și recurente de malabsorbție, însoțite de atrofie vilozitară la biopsie, în ciuda menținerii dietei gluten-free de peste 12 luni. Se clasifică în 2 tipuri: tipul 1 (cu limfocite intraepiteliale normale) și tipul 2 (cu limfocite intraepiteliale anormale, având un risc mai mare de jejunoileită ulcerativă și limfom).

Referințe: Celiac disease, NEJM