Pancreasul este o glandă cu secreție mixta: endocrină (insulina și alți hormoni reglatori ai metabolismului) și exocrină (sucul pancreatic implicat în procesele de digestie).
Este localizat retroperitoneal, posterior de stomac şi în apropierea coloanei vertebrale toracice. Capul pancreasului se află în cadrul duodenal, iar coada ajunge până în hilul splenic. Manifestările afecţiunilor pancreatice sunt în strânsă asociere cu localizarea acestuia. Problema patologiei pancreatice (în special pancreatită cronică și cancerul pancreatic) este că adesea are răsunet clinic tardiv, când fie se distruge mare parte din parenchimul pancreatic (și apare insuficiența pancreatică), fie se constată invazie locoregională (în cazul tumorilor).
Durerea din bolile pancreatice. În pancreatita acută, durerea de tip pancreatic este simptomul cardinal. Caracteristică acestei afecţiuni este „durerea în bară”, de intensitate mare, care iradiază în spate, putând fi însoţită de alte manifestări gastrointestinale (greaţă şi vărsături), dar şi de febră. În lipsa durerii, diagnosticul de pancreatită poate fi trecut cu vederea de către medic. La palparea abdomenului, în afara sensibilităţii, la pacienţii cu pancreatită acută severă poate apărea apărarea musculară. Datorită opririi tranzitului intestinal ca urmare a inflamaţiei pancreatice (ileus), zgomotele abdominale sunt absente.
La fel ca în cazul pancreatitei acute, şi în forma cronică durerea reprezintă cel mai frecvent simptom. Cauzele care produc durere în pancreatita cronică sunt multiple: inflamaţia, creşterea presiunii intraductale pancreatice, inflamaţia neurală, stenoza căii biliare principale şi stenoza duodenală. Inflamaţia neurală este rezultatul distrugerii perinevrului, ce permite pătrunderea enzimelor prin locurile în care perinevrul este întrerupt şi iritarea continuă a nervilor senzitivi.
Carcinoamele ductale ale corpului şi cozii pancreasului, în stadii avansate pot produce dureri abdominale sau dureri de spate, ca urmare a infiltrării maligne a structurilor şi nervilor retroperitoneali.
Manifestări digestive. Malabsorbţia este manifestare a pancreatitei cronice, dar apare la niveluri foarte scăzute ale enzimelor pancreatice (< 10% din secreţia normală). În pancreatita cronică de cauză alcoolică, pentru dezvoltarea insuficienţei pancreatice severe şi steatoreei, de obicei sunt necesari între 10 şi 20 de ani de evoluţie. Pancreatita ereditară este o afecţiune moştenită a pancreasului exocrin; modificările pancreatice observate la tomografia computerizată sunt asemănătoare celor din pancreatita cronică. Forma ereditară a pancreatitei evoluează cu injurie pancreatică progresivă şi recurentă, ducând la apariţia în ordine cronologică a insuficienţei endocrine, diabetului zaharat şi cancerului pancreatic la interval de câteva decade.
Majoritatea adenocarcinoamelor ductale apar la nivelul capului pancreasului. Tumorile în stadiu avansat pot invada şi comprima duodenul, producând sângerări digestive şi obstrucţie duodenală. Deoarece sunt la distanţă de calea biliară principală, tumorile corpului şi cozii pancreasului produc puţine simptome altele decât durerea, ajungând la dimensiuni mai mari şi fiind descoperite în stadii avansate.
Pacienţii cu cancer pancreatic se prezintă de obicei cu scădere în greutate, dureri abdominale, dureri de spate şi icter. Prezentarea tipică cu icter indolor este în realitate foarte rară. Debutul cancerului de pancreas se poate manifesta ca insuficienţă pancreatică exocrină, cu malabsorbţie şi steatoree. Scaunele acolice „de argint” sunt asociate cu obstrucţia căii biliare şi sunt însoţite de icter şi bilirubinurie. Hepatomegalia, palparea unei mase abdominale şi ascita relevă de obicei o boală în stadiu avansat. Semnul Courvoisier (palparea veziculei biliare) este observat la aproximativ jumătate dintre pacienţii cu cancer pancreatic.
O tumoră pancreatică endocrină, VIP-omul (tumoră secretantă de VIP – vasoactive intestinal peptide) produce sindromul Verner-Morrison (cunoscut şi sub denumirea de holera pancreatică) ce cuprinde diaree apoasă, hipokalemie şi aclorhidrie. Atât VIP-omul, cât şi sindromul Zollinger-Ellison (tumoră secretantă de gastrină) se manifestă cu diaree secretorie.
În fibroza chistică, în afara pancreasului, sunt afectate şi alte organe ale aparatului digestiv: ficatul (steatoză hepatică), vezicula biliară (litiază biliară), intestinul (ileus meconial şi sindromul de obstrucţie intestinală distală).
Manifestări extradigestive. În pancreatita acută există două semne cutanate caracteristice, care însă apar cu frecvenţă mică: echimoze pe flancuri (semnul Grey-Turner) şi echimoze periombilicale (semnul Cullen). Echimozele paraombilicale au fost descrise şi în alte afecţiuni ce pot evolua cu hemoperitoneu. Pancreatita necrotică severă se poate asocia cu necroză a grăsimii subcutanate sau la nivelul membrelor, determinând apariţia paniculitei pancreatice.
În cancerul de pancreas, la pacienţii cu prurit intens asociat icterului obstructiv, pot fi observate lichenificarea dermului şi escoriaţii.
Diabetul zaharat nou instalat poate fi primul semn al unui neoplasm pancreatic.
Tumorile pancreatice cu celule gigante sunt observate mai frecvent la vârstnici şi pot fi asociate cu nivele crescute ale lipazei serice, paniculită nesupurativă a extremităţilor, noduli subcutanaţi şi poliartrită.
Tumorile pancreatice endocrine pot fi secretante (producătoare de anumite tipuri de hormoni) sau nesecretante. Diagnosticul lor necesită o atenţie sporită și o suspiciune clinică înaltă, întrucât manifestările asociate acestora pot fi comune şi altor afecţiuni. La majoritatea pacienţilor, simptomele iniţiale sunt rezultatul secreţiei hormonale ectopice, iar manifestările tardive apar ca urmarea diseminării metastatice a tumorii. Dintre manifestările tardive merită menţionate: durerea, sângerările şi caşexia. În cazul tumorilor nonfuncţionale, semnele şi simptomele sunt cauzate de prezenţa tumorii: hepatomegalie, scădere în greutate, prezenţa unei mase tumorale abdominale palpabile.
Manifestări sistemice. În pancreatita acută severă pacienţii pot prezenta tulburări de respiraţie şi modificări ale statusului mental. Dacă sunt prezente disfuncţii de organe, pot apărea: tahicardie, hipotensiune, confuzie, oligurie şi hipoxemie.
În fibroza chistică, o boală cu transmitere autozomal recesivă, predomină afectarea pulmonară, insuficienţa pancreatică, infertilitatea masculină şi excreţia excesivă de sare prin glandele sudoripare. Indivizii diagnosticaţi cu fibroză chistică sunt malnutriţi, afectarea funcţiei pulmonare corelându-se direct cu scăderea indexului de masă corporală.
O afecţiune rară cu transmitere ereditară autozomal recesivă este sindromul Shwachman-Diamond ce evoluează cu insuficienţă pancreatică exocrină până la împlinirea vârstei de 1 an. Insuficienţa pancreatică exocrină apare ca urmare a unei dezvoltări defectuoase a acinilor pancreatici. Alte manifestări ale sindromului includ neutropenia, tulburările de creştere şi de dezvoltare osoasă.
Comments