Preinfarctul (angina instabilă)

Denumirea popular? de preinfarct corespunde diagnosticului de angin? instabil?, buy o manifestare a cardiopatiei ischemice care face parte din continuumul sindroamelor coronariene acute.

Cauza o reprezintă destabilizarea plăcii de aterom (fisură, eroziune, ruptură) cu apariția unui trombus neocluziv (spre deosebire de cel din infarct care produce ocluzie completă coronariană), care duce la scăderea severă a perfuziei miocardice și apariția unei dureri anginoase mai severe. Angina instabilă poate apărea și în condițiile instalării unui dezechilibru între aportul și necesarul de oxigen la un pacient cu angină stabilă (tahiaritmii, hipotensiune arterială, hipertiroidism, febră, sepsis, hipertensiune severă, anemie). Angina post angioplastie sau by-pass este și ea încadrată tot ca angină instabilă.

Față de angina stabilă (caracterizată printr-o durere predictibilă, despre care bolnavul știe când va apărea – la ce eforturi, cum se va manifesta, când va dispărea – după câte minute de repaus sau tablete de nitroglicerină), în angina instabilă durerea nu are caracterele obișnuite pe care un bolnav anginos le cunoaște, iar evoluția este imprevizibilă. Plăcile de aterom stabile (responsabile de angina stabilă) produc ischemie doar în condițiile unui necesar crescut de oxigen (ex. efort sau echivalente de efort), pe când cele instabile (responsabile de angina instabilă) pot produce ischemie chiar și în condiții de repaus.

Clinic, preinfarctul se poate prezenta în mai multe feluri: angină de repaus sau la efort minim, angină cu debut recent, angină agravată, progresivă sau crescendo (mai frecventă, mai severă, mai prelungită – durată peste 20 minute, și cu prag mai scăzut – declanșată de eforturi mai mici și necesitând mai multe doze de nitroglicerină). Durerea toracică este tipic anginoasă și poate fi însoțită de semne vegetative (greață, vărsături, dispnee, sincopă). La femei, diabetici, pacienți cu insuficiență renală cronică și la extremele de vârstă (tineri, vârstnici) durerea toracică poate fi atipică.

Investigațiile paraclinice arată modificări ischemice pe EKG (subdenivelare ST, inversarea undei T, uneori supradenivelare tranzitorie de segment ST) și enzime cardiace normale (dacă sunt crescute se pune diagnosticul de infarct miocardic fără supradenivelare de ST, adică NSTEMI). O proporție mică (5%) de pacienți cu angină instabilă au EKG normal.

Clasificarea Braunwald a anginei instabile se face în funcție de caracteristicile durerii (clasă I, II sau III) și de circumstanțele clinice de apariție a acesteia (clasă A, B, C):

• I – angor de novo, angor de efort agravat, angor sever sau cu evoluție rapidă
• II – angor de repaus aubacut, cu durere în ultimele 2 luni dar nu în ultimele 48 ore
• III – angor de repaus acut, cu durere în ultimele 48 ore
• A – angor apărut în prezența unor factori extracardiaci care agravează ischema (ex. anemie, infecții)
• B – angor apărut în absența unor factori extracardiaci care să agraveze ischemia
• C – angor în primele 2 săptămâni post-infarct

La aceste 2 clase se mai poate adăuga și încadrarea în funcție de tratament: fără tratament antiischemic, cu tratament antiischemic parțial sau cu tratament antiischemic maximal.

Diagnosticul diferențial se face cu alte afecțiuni cardiovasculare (miocardită, pericardită, cardiomiopatii, disecția de aortă, anevrism aortic), pulmonare (embolie pulmonară, pneumonie, pleurezie), digestive (spasm esofagian, boala de reflux gastroesofagian, boala ulceroasă) și osteoarticulare (costocondrita, nevralgia intercostală).

Tratamentul se face în funcție de stratificarea riscului după scorul TIMI, PURSUIT sau GRACE. Pacienții cu risc crescut beneficiază de terapie invazivă precoce (revascularizare intervențională), iar cei cu risc scăzut de tratament medical (nitrați, beta-blocante, antiagregante, anticoagulante) și după stabilizare, test de efort  sau stress farmacologic (care dacă este pozitiv trebuie urmat de coronarografie).

În ceea ce privește prognosticul, persoanele care au suferit un preinfarct au un risc crescut de accidente coronariene (inclusiv infarct miocardic) pe viitor, motiv pentru care se recomandă o prevenție secundară intensă prin controlul strict al factorilor de risc.