Coronarografia este actualmente standardul de aur pentru explorarea bolii coronariene, illness discount permi?ând vizualizarea direct? a arborelui coronarian dup? injectarea unei substan?e de contrast.

Este o metodă diagnostică pentru gradul de extensie și severitate al coronaropatiilor, responsabile de manifestările bolii cardiace ischemice (angină pectorală, infarct miocardic). Coronarografia indică medicilor care este tratamentul optim pentru pacientul examinat – medicamentos, intervențional sau chirurgical. Cu ajutorul unui cateter (sondă, tub) se pătrunde prin abord inghinal în artera femurală și se înaintează până la nivelul aortei, unde se injectează o substanță de contrast iodată care opacifiază arborele coronarian și permite vizualizarea dinamică a fluxului sangvin prin arterele coronare și ramurile lor. Procedura nu necesită anestezie generală, ci doar locală la nivel inghinal; pacientul este treaz și comunică cu medicul, care îi poate transmite și arăta pe ecran care este rezultatul investigației. Durata unei coronarografii este de 15-30 minute, după care pacientul trebuie să mențină un repaus la pat de 12 ore. Dacă se constată leziuni stenotice coronariene, într-o etapă ulterioară se poate practica angioplastie cu stent, prin care se dilată cu un balonaș zona stenotică (îngustată) și se montează un stent, în vederea menținerii deschise a zonei dilatate.

Vascularizația cordului

Cordul este irigat prin cele 2 artere coronare stângă și dreaptă, care au originea în sinusurile aortice omonime. Cele 2 artere coronare au traiect subepicardic și dau ramuri transversale – arteriole, care pătrund subendocardic. Irigarea cordului se face în cursul diastolei. Circulația coronariană este considerată o circulație de tip terminal, cu puține anastomoze (la pacienții cu coronaropatie veche, aflați sub tratament coronarodilatator, se pot dezvolta colaterale care să asigure o bună irigare a cordului).

Artera coronară stângă are originea în sinusul aortic stâng, merge în segmentul stâng al șanțului coronar și dă 2 ramuri: artera interventriculară anterioară (descendentă anterioară) și artera circumflexă. Artera interventriculară anterioară vascularizează peretele anterior al ventriculului stâng, apexul și 2/3 anterioare ale septului interventricular. Artera circumflexă irigă peretele lateral al ventriculului stâng.

Artera coronară dreaptă are originea în sinusul aortic drept, merge în segmentul drept al șanțului coronar și se îndreaptă posterior, apoi descendent și se termină ca artera interventriculară posterioară. Artera coronară dreaptă – porțiunea proximală irigă peretele lateral al ventriculului drept, iar porțiunea distală irigă peretele inferior și posterior al ventriculului stâng și 1/3 posterioară a septului interventricular.

Predominența vascularizației de către una dintre cele 2 artere coronare mari variază în funcție de fiecare individ: circa 60% din populație prezintă o predominență a arterei coronare stângi, 20% au o vascularizație echilibrată și 20% predominență dreaptă.

Cum se face coronarografia?

Procedura se realizează în laboratorul de cateterism, unde există un aparat de radioscopie cu vizualizare în timp real, o masă mobilă pe care este așezat pacientul și sistem de vizualizare și înregistrare a examinării. Pentru fiecare coronarografie sunt necesare sonde de cateterism (diferite pentru coronara stângă și pentru coronara dreaptă), mediu de contrast injectabil pe bază de iod, anestezic local și alte materiale sterile (comprese, seringi, ace).

Calea de abord poate fi reprezentată fie de artera femurală (cel mai frecvent folosită), fie de artera radială sau humerală. Înaintea examinării, pacientul trebuie să fie în repaus digestiv și trebuie să efectueze investigații privind compoziția sângelui, funcția de coagulare și funcția renală. Medicul trebuie să investigheze anamnestic o eventuală alergie la iod a pacientului.

După epilarea prealabilă a regiunii inghinofemurale de partea unde se va realiza abordul arterial, pacientul este așezat gol pe masa de examinare și monitorizat cardiorespirator. Se badijonează regiunea inghinală cu antiseptic (betadină) și se acoperă cu un câmp steril cu fereastră (care se va poziționa în trigonul lui Scarpa). Coronarografistul este îmbrăcat în costum chirurgical steril, peste un șorț de plumb (cu rol radioprotector). Se efectuează anestezie locală cu lidocaină (xilină). Se reperează artera femurală prin palparea pulsului arterial și se realizează puncția. Se introduce cateterul prin artera femurală, aorta abdominală, apoi toracică, până la orificiul coronarei aproape de rădăcina aortei. Sonda va pătrunde foarte puțin în artera coronară. Se verifică poziția prin injectarea unei doze mici de substanță de contrast iodată. După verificarea poziționării corecte a sondei, se injectează mediul de contrast și se realizează un film, care va fi analizat ulterior pentru a evalua dinamica fluxului sangvin prin artera coronară (medicul coronarografist poate evalua rapid starea coronarei cateterizate prin vizualizarea în timp real a fluxului pe ecranul fluoroscopic). Se fac injectări repetate în diferite proiecții, astfel încât arborele coronarian să fie cât mai bine vizualizat. În cazul unor stenoze coronariene localizate, se poate practica angioplastie cu balonaș, urmată de plasarea unui stent – această intervenție se realizează printr-o nouă coronarografie și constă în utilizarea unei sonde cu balonaș cu care se va dilata artera, urmând ca apoi să se plaseze în zona dilatată un stent, care va menține artera mereu deschisă și va permite un flux sangvin neobstruat. Dacă stenoza este critică, fisurarea plăcii de aterom prin dilatare poate duce la embolizare distală, motiv pentru care se plasează un filtru distal de porțiunea de stentare care să rețină eventualul material emboligen.  Angioplastia cu stent este o alternativă foarte bună la intervenția de bypass coronarian. Pe durata procedurii pacientul poate simți o senzație de căldură.

La sfârșitul coronarografiei, se retrag sondele și cateterul, după care se comprimă artera femurală manual timp de 10-15 minute, pentru a preveni formarea unui hematom local. Se aplică un pansament, după care pacientul este adus în salon și este instructat să mențină repausul la pat timp de 12-24 ore de la intervenție. O coronarografie simplă durează circa 15-30 minute, examinarea nefiind dureroasă.

Indicații și accidente ale coronarografiei

Coronarografia este indicată pacienților cu boală cardiacă ischemică manifestă, în special celor cu angină instabilă sau infarct miocardic. Angioplastia cu stent este o tehnică de revascularizare miocardică care se realizează atunci când există una sau 2 stenoze coronariene izolate, fiind o alternativă la chirurgia cardiacă cu bypass coronarian (aceasta din urmă fiind indicată în cazul afectării mai multor vase, la diabetici, în stenozele de trunchi de coronară stângă sau în cazurile cu disfuncție ventriculară stângă). Angioplastia cu stent este eficientă doar dacă se tratează în paralel toți factorii de risc cardiovascular (obezitate, fumat, dislipidemie, diabet zaharat, hipertensiune arterială) și trebuie obligatoriu urmată de dublă terapie antiplachetară (pentru prevenirea trombozei stentului).

Accidentele care pot apărea în timpul procedurii sunt: alergie sau insuficiență renală secundară administrării substanție de contrast iodate, hematom/anevrism arterial, hemoragii, formarea unei fistule arteriovenoase, aritmii cardiace.

Concluzii

• Coronarografia (angiografia coronariană) este actualmente cea mai bună metodă de diagnosticare și evaluare a coronaropatiei. Totodată, coronarografia indică medicului care este cea mai bună opțiune terapeutică pentru pacientul cu boală coronariană.
• Coronarografia presupune introducerea unui cateter prin artera femurală până la rădăcina aortei, în sinusurile coronare. Prin cateter se introduc sondele de cateterism și se injectează o substanță de contrast radiologic iodată, care permite vizualizarea fluxului sangvin prin opacifierea arborelui coronarian. Se pot evidenția, localiza și cuantifica gradul obstrucțiilor coronariene, care sunt cauză a manifestărilor ischemice. Într-o ședință ulterioară se poate practica angioplastie ce stent, procedură ce implică dilatarea cu un balonaș a arterei coronare îngustate și montarea unui stent.
• Procedura durează circa 15-30 minute, și 60-120 minute în cazul în care se practică angioplastie cu stent. Coronarografia nu necesită anestezie generală, ci doar locală, la nivel inghinal. Pe durata procedurii, pacientul este treaz și comunică cu medicul (îi poate semnala acestuia dacă apar dureri precordiale, iar medicul îi poate transmite care este severitatea leziunilor coronariene). După examinare, pacientul trebuie să stea în repaus la pat timp de 12-24 ore și să consume o cantitate crescută de lichide.
• Coronarografia, tehnică aparținând cardiologiei intervenționale, prezintă riscuri mult mai mici decât chirurgia cardiacă clasică, care se realizează cu oprirea cordului și circulație extracorporeală și care presupune înlocuirea coronarelor cu grefe vasculare prelevate din alte zone ale organismului (de obicei, segmente din vena safenă sau vena mamară internă).
• După coronarografie, pacientul trebuie să efectueze regulat controale la medicul cardiolog.