Monitorizarea ambulatorie a INR este un metodă inovatoare de evaluare a terapiei anticoagulante orale prin care se dorește obținerea unui control optim al INR.
Originea acestei metode datează din 1986, când o studentă la medicină cu trombofilie – Heike Sichmann – a demonstrat la un seminar doctor-pacient de la Clinica Cardiovasculară Bad Berleburg (Germania) că își poate monitoriza singură INR-ul și că această metodă îi conferă independență, siguranță și o bună calitate a vieții. Ulterior, Clinica Bad Berleburg a ințiat cursuri de pregătire a pacienților în vederea monitorizării INR la domiciliu și actualmente, Germania are cea mai bogată experiență în utilizarea acestei metode.
După stabilizarea dozei de întreținere în spital, pacienții cu diateze trombotice care iau anticoagulante orale (acenocumarol – Trombostop, Sintrom, sau warfarină – Coumadin) sunt instruiți să-și determine lunar INR-ul pentru a vedea dacă este în ținta terapeutică (de obicei între 2 și 3). Acest control strict al terapiei anticoagulante orale este necesar datorită balanței delicate între sângerare și tromboză: o doză prea mică de anticoagulant și deci un INR subterapeutic ar predispune la apariția de fenomene trombotice (stroke, infarct renal, infarct mezenteric, infarct miocardic), iar o doză prea mare de anticoagulant și deci un INR peste fereastra terapeutică ar predispune la sângerare (gastrointestinală, cerebrală).
Dozarea lunară a INR este o metodă utilă de monitorizare a tratamentului anticoagulant oral, însă nu reflectă statusul coagulării din intervalul dintre determinări. Dat fiind faptul că antivitaminele K sunt supuse numeroaselor interacțiuni medicamentoase și alimentare, este posibil ca un pacient să aibă un INR optim la determinarea lunară însă la jumătatea lunii să fi avut o perioadă de status protrombotic datorită consumului unor alimente bogate în vitamina K sau din contră o perioadă de status hemoragic datorită a unei cure de antibiotice cu norfloxacin pentru o infecție urinară. Pe lângă consistența determinărilor INR, o altă regulă importantă a conducerii tratamentului anticoagulant oral este informarea pacientului cu privire la multiplele interacțiuni ale warfarinei/acenocumarolului.
Pornind de la necesitatea unei monitorizări mai dese a coagulării la pacienții anticoagulați oral, a fost pusă la punct metoda de auto-monitorizare la domiciliu a INR, cu ajutorul unor coagulometre portabile sau monitoare INR (similare glucometrelor pentru diabetici). Determinarea săptămânală sau odată la 2-3 zile oferă pacienților siguranța că se află în ținta terapeutică și permite depistarea fluctuațiilor care sunt periculoase pentru statusul coagulant al pacientului și care neidentificate ar putea duce fie la un accident trombotic, fie la unul hemoragic.
Candidații pentru monitorizarea ambulatorie a INR sunt pacienții care doresc să-și îmbunătățească controlul INR și să reducă riscul hemoragic asociat tratamentului anticoagulant, și în special cei care au suferit multiple ajustări ale dozei din cauza lipsei atingerii unui control optim, cei care au scheme terapeutice încărcate ce predispun la interacțiuni medicamentoase și cei care nu au acces lunar la un laborator de analize (fie datorită localizării geografice, fie datorită dizabilităților).
Auto-monitorizarea INR de către pacienți presupune aplicarea unei picături de sânge (15 μL) pe un strip care se introduce în coagulometru și oferă rezultatele în mai puțin de 2 minute. Această metodă permite ajustarea dozelor de anticoagulant printr-un simplu consult telefonic sau conform unei scheme primite de la medic.
Studiul THINRS (The Home INR Study, AHA 2008), care a comparat strategia PST (patient self-testing) cu HQACM (high-quality anticoagulation management), a arătat că monitorizarea INR la domiciliu este sigură și crește intervalul de timp de anticoagulare terapeutică comparativ cu monitorizarea lunară la un laborator de analize; în plus, monitorizarea ambulatorie a produs o scădere suplimentară a riscului de stroke, hemoragii majore sau deces, dar nesemnificativă statistic. În plus, implicarea activă a pacientului în tratament crește gradul de înțelegere și cooperare al acestuia. În două metaanalize publicate de Heneghanîn în The Lancet în 2006 și 2011, auto-monitorizarea INR și auto-ajustarea dozelor a fost asociată cu o scădere semnificativă a riscului de evenimente tromboembolice, hemoragice și deces.
Referințe: 1) AHA 2008: THINRS: Home INR Monitoring as Effective as Clinic-Based Care; 2) Lancet. 2006 Feb 4;367(9508):404-11. 3) Comparing Self-Management of Oral Anticoagulant Therapy with Clinic Management; 4) Meta-analysis: Effect of Patient Self-testing and Self-management of Long-Term Anticoagulation on Major Clinical Outcomes
Comments