Conducerea tratamentului anticoagulant oral (ACO)

Tratamentul anticoagulant oral este indicat pentru prevenirea form?rii de trombi (cheaguri de sânge) la nivelul cordului sau vaselor sangvine.

Medicaţia cumarinică cuprinde antagonişti ai vitaminei K, care inhibă prin acest mecanism sinteza hepatică a factorilor de coagulare dependenţi de vitamina K (II, VII, IX, X). Principalii agenţi anticoagulanţi orali sunt: warfarina (tablete de 1, 2, 2,5, 4, 5, 7,5 şi 10 mg) şi acenocumarol (Trombostop tablete de 2 mg, Sintrom tablete de 1 şi 4 mg).

Indicațiile tratamentului anticoagulant oral

• profilaxia şi tratamentul bolilor tromboembolice
• prezenţa de valve artificiale (mecanice, biologice)
• şunt sistemico-pulmonar
• tromboză venoasă profundă (TVP)
• infarct miocardic acut sau recurent
• fibrilaţie atrială (FiA) – cardioversia se tentează la 3 săptămâni de tratament anticoagulant (pentru a preveni mobilizarea unor eventuali trombi intracardiaci)
• cardiomiopatie dilatativă cu tromb intracavitar

Contraindicațiile tratamentului anticoagulant oral

• diateze hemoragice
• hipertensiune arterială malignă
• accident vascular cerebral (AVC)
• boli hepatice severe
• boli renale severe
• ulcer gastroduodenal
• intervenţii neurochirurgicale
• istoric recent de anestezie regională (spinală, epidurală)

Efecte secundare ale tratamentului anticoagulant oral:

• hemoragii (gingivoragii, epistaxis spontan, hemoragii conjunctivale, peteşii, hematurie, hemoptizie, metroragii, hemoragii digestive)
• necroză cutanată
• febră
• anorexie, greaţă, vărsături
• diaree
• hemoptizie
• alopecie
• calcificări traheale

Precauții ale tratamentului anticoagulant oral:

• TBC
• diabet zaharat
• gangrene
• necroze cutanate

Este total interzisă modificarea dozei de anticoagulant fără un aviz medical. În caz de supradozaj cumarinic este necesară prezentarea de urgenţă la medic: se va administra vitamină K şi în caz de hemoragii masive, se va efectua tranfuzie de sânge, plasmă proaspătă congelată sau concentrat de factori II, VII, IX, X.

Interacțiuni medicamentoase ale anticoagulantelor orale

Derivaţii cumarinici sunt metabolizaţi de izoenzimele CYP1A2 şi CYP2C9 ale sistemului citocromului P450, de aceea asocierea cu agenţi inductori sau inhibitori enzimatici poate duce la modificarea concentraţiei plasmatice a anticoagulantului:

• cresc efectele anticoagulantelor orale (favorizând riscul hemoragic): antibiotice (în special fluorochinolone şi macrolide), cimetidină, amiodaronă, interferon, steroizi anabolizanţi, tiroxină, chinidină, clofibrat, fenofibrat, alcool, diuretice, metildopa, fluconazol, fluvastatină, lovastatină, izoniazidă, fluvoxamină, fenilbutazonă, probenecid, sertralină, sulfamethoxazol, voriconazol, zafirlukast, inhibitori de pompă protonică. În cazul administrării simultane a derivaţilor cumarinici cu unul dintre aceste medicamente, este necesară reducerea dozelor de anticoagulant pentru obţinerea aceleiaşi valori a INR ca cea dinaintea administrării noului medicament.
• scad efectele anticoagulantelor orale (favorizând riscul trombotic): vitamina K, rifampicină, antacide, griseofulvină, glutethimid, colestiramină, sedative, antihistaminice, nafcilină, modafilin, insulină. În cazul administrării simultane a derivaţilor cumarinici cu unul dintre aceste medicamente, este necesară creşterea dozelor de anticoagulant pentru obţinerea aceleiaşi valori a INR ca cea dinaintea administrării noului medicament.

Fără a fi influenţat efectul anticoagulant, riscul hemoragic este amplificat în cazul asocierii cu aspirină, alte AINS sau penicilină în doze mari.

În ceea ce priveşte interacţiunile alimentare, pacienţii sub tratament anticoagulant oral trebuie să evite varza, spanacul, broccoli, salata verde, ceaiul verde, ceapa (fiartă sau prăjită), vitaminele A, C sau E în cantităţi mari, avocado, mango (datorită conţinutului bogat în vitamină A, care inhibă metabolismul cumarinelor), afine,

Pe lângă varză, proteine din soia, legume cu frunze şi ceai verde, cantităţi mai mici de vitamină K (care antagonizează efectul anticoagulantelor orale) se mai găsesc în ficat, bacon, brânzeturi, unt, conopidă şi cafea.

Conducerea tratamentului anticoagulant oral şi ţinta INR

Monitorizarea tratamentului cu anticoagulante orale

Monitorizarea tratamentului cumarinic se face prin determinarea periodică a INR, TP, HT%, Hb. INR (international normalized ratio) este un raport standardizat internaţional între valoarea TP a pacientului şi TP martor. Este cel mai folosit indicator pentru conducerea tratamentului anticoagulant oral.

Controlul INR se face după cum urmează:

• zilnic de la iniţierea tratamentului şi până la obţinerea ţintei dorite a INR-ului, cel puţin 2 zile consecutive
• săptămânal în prima lună de tratament
• lunar în perioada următoare de tratament

Doze și mod de administrare

Warfarină

• Adulţi: doză de atac 10-15 mg/zi, apoi doza de întreţinere 5-7,5 mg/zi.
• Copii: doză de atac 0,1-0,2 mg/kg/zi (max 10g/zi), apoi doza de întreţinere 0,05-0,34 mg/kg/zi.

Efectul apare în 36-80 ore şi este maxim în 5-7 zile. Timpul de înjumătăţire este de 42 ore.

Acenocumarol

• Adulţi: doză de atac 4 mg/zi, apoi doza de întreţinere 2 mg/zi.
• Copii: doză de atac 0,1mg/kg/zi, apoi doza de întreţinere 0,05 mg/kg/zi.

Efectul apare în 24-36 ore şi este maxim în 48-72 ore. Timpul de înjumătăţire este de 8,5-24 ore.

Iniţierea tratamentului:

În prima zi se începe cu doza de atac, urmând ca în ziua următoare să se recolteze sânge pentru coagulogramă şi, în funcţie de valoarea INR, să se stabilească doza pentru următoarele 3 zile (zilele 2-4): pentru un INR între 1,1-1,3 se repetă doza de atac, între 1,4-1,9 se repetă 70% din doza de atac, între 2-3 se repetă 50% din doza de atac, 3,1-3,5 se repetă 25% din doza de atac, peste 3,5 se opreşte administrarea până când INR scade sub 3,5, apoi se reîncepe cu 50% din ultima doză.

Din ziua 5 se începe tratamentul de întreţinere, în funcţie de valoarea INR: pentru valori între 1,1-1,4 se creşte doza cu 20%, între 1,5-1,9 se creşte doza cu 10%, între 2-3 nu se modifică doza, între 3,1-3,5 se scade doza cu 10%, peste 3,5 se opreşte administrarea până când INR scade sub 3,5, apoi se reîncepe cu 20% din ultima doză.

În situaţiile în care este necesară o anticoagulare prelungită, tratamentul cumarinic se iniţiază sub heparinoterapie: cele 2 clase de anticoagulante (orale şi injectabile) se administrează concomitent timp de minim 72 ore (pentru acenocumarol) sau 4-5 zile (pentru warfarină). Ţinta acestui tratamentului asociat este un INR de 2-3 şi un timp de protrombină de 1,5-2 ori mai mare decât TP martor (timpul de protrombină al plasmei normale).

Algoritm de procedură pentru intervenţiile chirurgicale la pacienţii anticoagulaţi oral

i) Pentru intervenţiile chirurgicale programate la pacienţii aflaţi sub tratament anticoagulant oral, se procedează în felul următor:

• se întrerupe administrarea de preparate cumarinice cu 2 zile înaintea operaţiei
• începând cu ziua următoare întreruperii anticoagulantului oral, se iniţiază tratament cu heparină fracţionată
• se monitorizează INR zilnic şi atunci când ajunge la valoarea de 1,3 se poate practica intervenţia chirurgicală fără riscuri hemoragice semnificative
• postoperator, când riscurile hemoragice sunt depăşite, se reintroduce tratamentul cu anticoagulant oral şi heparină cu greutate moleculară mică (LMWH)
• când INR depăşeşte valoarea de 2 la două recoltări zilnice consecutive, se întrerupe LMWH şi se menţine doar preparatul cumarinic

Pacienţii care primesc şi tratament antiagregant plachetar cu aspirină îl vor întrerupe cu 7-10 zile înaintea intervenţiei (alte antiagregante se întrerup cu 1-2 zile preoperator).

ii) Pentru intervenţiile chirurgicale în urgenţă se administrează plasmă proaspătă congelată 10 ml/kg pre- şi postoperator şi vitamina K (1-2 mg la copii, 5-10 mg la adulţi).

Ghidarea tratamentului anticoagulant la pacienţii cu proteze valvulare

i) pentru valve mecanice – ţinta INR 2,5-2,5

În cazul protezelor cu valve mecanice tratamentul durează toată viaţa. Pacienţii cu istoric de evenimente tromboembolice necesită, pe lângă anticoagularea orală, şi asocierea unui antiagregant plachetar (aspirină, dipiridamol). Administrarea concomitentă a unui agent antigregant plachetar creşte riscul de sângerare, dar reduce riscul de complicaţii trombotice.

Obiectivele INR pentru diferitele tipuri şi localizări ale materialului protetic:

• valve mecanice cu 2 hemidiscuri (bileaflet, St. Jude) sau valve moderne cu 1 hemidisc (Medronic-Hall): INR 2,5-3
• valve mecanice în poziţie mitrală: INR 3
• protezare cu valvă mecanică la pacienţi cu FiA: INR 3-3,5
• valve mecanice cu bilă şi valve cu disc modele mai vechi: INR 3-3,5
• valve cu risc trombogenic crescut: INR 4-4,5

ii) pentru valve biologice

• valve bioprotetice în poziţie aortică, pacienţi în ritm sinusal: anticoagulare opţională, recomandare de tratament antiagregant plachetar cronic (aspirină)
• valve bioprotetice la pacienţi cu FiA: INR 2-3

Sursa: Protocol de tratament anticoagulant, SRC