Mamografia reprezint? examinarea radiologic? a glandei mamare cu ajutorul unui aparat special numit mamograf. Mamografia este inclus? în algoritmul de screening ?i diagnostic al cancerului de sân.

Scopul mamografiei este depistarea precoce a cancerului mamar, prin detectarea unor mase caracteristice sau a microcalcificărilor. Testul poate evidenția formațiuni de dimensiuni milimetrice, care nu pot fi identificate la palpare. Altenativele mamografiei sunt ecografia, ductografia, PEM (positrion emission mammography) și IRM. Mamografia are o rată de 10% de rezultate fals-negative, ceea ce înseamnă că din 10 paciente cu cancer, una nu va fi diagnosticată datorită unor anomalii de densitate ale țesutului mamar care ascund formațiunea tumorală. Deoarece țesutul mamar este mai dens la femeile tinere, rata rezultatelor fals-negative este de 2 ori mai mare la femeile aflate în perioada fertilă (premenopauză). Sensibilitatea mamografiei variază între 45 și 90%, în funcție de densitatea țesutului mamar (care scade odată cu înaintarea în vârstă, țesutul fibroglandular fiind înlocuit de grăsime). Mamografia identifică nu numai cancerul de sân, ci și leziunile benigne, care uneori necesită și ele tratament sau urmărire în timp.

Cum se efectuează mamografia?

Femeia este invitată să se dezbrace în zona toracelui până la brâu pentru a expune sânii și este poziționată în fața mamografului. Sânul va fi poziționat între două plăci, una de port-film (inferior) și una transparentă (superior); mamografele de generație nouă captează imaginile prin detectori digitali (FFDM – full field digital mamography). Asistenta (tehnicianul) de radiologie va comprima sânul între cele două plăci, pentru vizualizarea optimă a țesutului mamar. Chiar dacă aplatizarea sânului între plăci poate crea un scurt disconfort pacientei, aceasta este importantă deoarece ține sânul nemișcat – prevenind formarea unor imagini neclare (motion blur) și apariția artefactelor de mișcare, și scade necesarul de raze X (doza de radiații este cu atât mai mică cu cât stratul pe care îl traversează este mai subțire). După fixarea poziției, se invită pacienta să își țină respirația timp de câteva secunde în care se vor efectua mai multe “poze” (clișee radiologice) din mai multe unghiuri; pentru mamografia de screening se efectuează 2 incidențe – una de deasupra sânului (craniocaudală) și una din profil (mediolaterală). Aceleași etape se repetă și pentru celălalt sân. Deoarece investigația evidențiază în special porțiunea centrală a sânului și mai puțin partea periferică, ea trebuie întotdeauna însoțită de palparea sânilor, care să identifice eventualele formațiuni superficiale mai slab vizibile la examinarea radiologică. Mamografia nu este dureroasă. Dacă pe durata comprimării apare durere intensă la nivelul sânului, pacienta va fi încurajată să anunțe medicul sau asistentul. Întreaga procedură durează circa 15-20 minute. După developarea imaginilor radiologice, medicul poate decide dacă sunt necesare clișee suplimentare.

Pregătirea înainte de mamografie

Deoarece particulele de deodorant, pudră de talc sau alte produse cosmetice (loțiuni de corp, creme) pot apărea radioopace, ca puncte de calciu, femeile vor fi sfătuite să nu folosească astfel de produse în ziua examinării.

Femeile aflate în perioada fertilă trebuie să se asigure că nu sunt însărcinate înainte de efectuarea investigației.

Pentru a evita disconfortul legat de presarea sânilor, se recomandă ca mamografia să fie efectuată la 7-14 zile de la începutul ciclului menstrual, când sânii sunt mai puțin tensionați. Trebuie evitată perioada imediat înaintea menstruației deoarece sânii sunt dureroși și sensibili în acest interval.

Femeile care prezintă implanturi de sân (silicoane) nu trebuie să se îngrijoreze cu privire la ruperea sau hernierea implantului deoarece riscul producerii unui astfel de accident este foarte mic, însă sensibilitatea investigației scade în cazul lor de la 90% la 33%, deoarece conținutului implantului (gel, ser) și țesutul cicatricial ce se formează în jurul implantului poate intefera cu depistarea unei formațiuni canceroase.

În momentul programării pentru mamografie, femeia va fi rugată să aducă ultimul film (dacă a mai făcut mamografie), pentru compararea rezultatelor. Femeile vor fi sfătuite să se îmbrace cu o cămașă/bluză și fustă/pantalon în loc de rochie, pentru a se putea dezbrăca mai ușor. Medicul radiolog trebuie informat cu privire la investigațiile anterioare (ecografii, mamografii, biopsii) sau intervențiile chirurgicale practicate la nivelul sânilor.

Iradierea la mamografie

Efectuarea unei mamografii presupune o doză foarte mică de iradiere (0.7 mSv), similară cu cea de la o radiografie dentară și mai mică decât iradierea cosmică la care se expune un călător cu avionul pe un traseu intercontinental sau un alpinist aflat la o altitudine de peste 5000 m.

Conform unor prestigioase organizații de specialitate (National Cancer Institute, US Preventive Task Force), riscul de cancer mamar indus de expunerea la radiații ionizante este minuscul comparativ cu beneficiile screeningului prin mamografie, cu un raport beneficiu/risc de 48.5 (la fiecare circa 50 vieți salvate prin mamografie, una este pierdută datorită iradierii).

O altă recomandare de consens a experților este că riscul de cancer mamar pentru femeile asimptomatice sub 35 ani nu este suficient de ridicat pentru a justifica riscul iradierii. Din acest motiv și deoarece sensibilitatea la iradiere a sânilor femeilor tinere este mai mare decât a femeilor mai în vârstă, radiologii nu recomandă screening prin mamografie sub 40 ani. În cazul femeilor sub 40 ani cu risc înalt de cancer mamar (BRCA pozitive, istoric familial de cancer de sân, formațiune palpabilă la nivelul sânului) mamografia trebuie înlocuită cu ecografie sau IRM mamar.

Noile echipamente de mamografie 3D presupun o doză mai mare de iradiere, dar și o acuratețe diagnostică mai bună.

Screeningul pentru cancerul de sân

Recomandările de screening pentru cancer de sân sunt următoarele:

femei cu vârsta între 20 și 39 ani: autoexaminare lunară a sânilor, examen clinic al sânului la fiecare 3 ani; în cazul depistării unor anomalii la palpare se recomandă continuarea investigării cu o ecografie mamară.
femei cu vârsta între 40 și 49 ani: autoexaminare lunară a sânilor, examen clinic anual al sânilor, mamografie la 2 ani.
femei cu vârsta peste 50 ani: autoexaminare lunară a sânilor, examen clinic anual al sânilor, mamografie anuală.

Screeningul trebuie început mai devreme dacă femeia nu a născut, nu a alăptat sau a născut după vârsta de 35 ani, sau dacă a avut menarha foarte precoce sau foarte tardiv.

Screening-ul prin efectuarea anuală de mamografii a redus mortalitatea prin cancer de sân cu 20% la femeile cu vârsta peste 50 de ani. În plus, efectuarea regulată a screeningului după vârsta de 50 ani salvează circa 2 vieți pe durata a 15 ani, la fiecare 1000 femei examinate. Deși este singura metodă de screening care s-a dovedit a reduce rata deceselor prin cancer mamar, mamografia nu este un test perfect. Rata rezultatelor fals negative este cuprinsă între 10-30%, ceea ce înseamnă că dintre cele 350 cazuri de cancer la 100.000 femei, 35-105 nu vor fi depistate la screeningul prin mamografie, fie datorită erorii examinatorului, fie datorită estompării formațiunii canceroase de către un alt țesut hiperdens din sân. S-a evaluat utilitatea examinării computerizate a mamografiilor (CAD=computer aided diagnosis), care a reușit să identifice 71% dintre tumorile nediagnosticate de radiologi, dar a și diagnosticat eronat ca maligne de 2 ori mai multe formațiuni non-tumorale decât medicii.

Depistarea precoce a cancerului de sân prin mamografie nu numai că maximizează șansele vindecării complete (în stadii incipiente rata de vindecare este de peste 95%), dar evită și necesitatea practicării unor operații mutilante (mastectomie totală, cu scoaterea întregului sân).

Cercetări recente au pus sub semnul întrebării beneficiile screeningului prin mamografie, considerând că scăderea mortalității prin cancer de sân este mai degrabă rezultatul progreselor terapeutice, a informării femeilor despre boală și a autoexaminării lunare.

Mamografia diagnostică

Spre deosebire de screeningul mamografic, care are ca scop identificarea precoce, în stadii incipiente, a cancerului de sân la femei asimptomatice, mamografia diagnostică se efectuează pentru evaluarea pacientelor care prezintă manifestări clinice de afecțiuni ale glandei mamare: dureri, scurgeri mamelonare anormale (seroase, sero-sanguinolente, sanguinolente, purulente, chiloase), noduli palpabili.

Interpretarea rezultatelor

Interpretarea mamografiei va fi făcută de către medicul radiolog. În cazul în care apar formațiuni cu suspiciune de cancer se va efectua aspirație cu ac subțire sau o biopsie (fie stereotaxică, fie ghidată ecografic sau mamografic), sub anestezie locală. Biopsia nu prezintă risc de diseminare a tumorii.

Mamografia are o sensiblitate de 90% în diagnosticul cancerului mamar, ceea ce înseamnă o rată de 10% a rezultatelor fals-pozitive. Un rezultat fals-pozitiv înseamnă că mamografia arată că există leziuni suspecte, însă acestea se dovedesc a nu fi canceroase. La femeile tinere se înregistrează și o rată crescută de rezultate fals-negative, ceea ce înseamnă că deși mamografia este normală, femeile au cancer; acest lucru se datorează faptului că sânul unei femei tinere are o densitate crescută și din acest motiv se recomandă efectuarea unei ecografii mamare în locul mamografiei.

Uneori rezultatele mamografiei de screening sunt suspecte, iar femeile sunt rechemate pentru o mamografie diagnostică. Din 1000 femei supuse screeningului, circa 7% (70) pot fi reprogramate pentru o nouă mamografie (unele studii estimează rata rezultatelor fals-pozitive la 10-15%), însă doar 10 vor continua investigațiile cu o biopsie, restul 60 fiind diagnosticate cu leziuni benigne. Dintre cele 10 femei la care se practică biopsie, circa 3.5 vor prezenta cancer și dintre aceastea 2 vor fi în stadii incipiente (curabile). Rezultatele fals-pozitive au un efect dual: în unele cazuri determină femeile să fie mai consecvente cu autoexaminarea lunară și cu screeningul anual prin mamografie, iar în alte cazuri generează anxietate și stress legat de posibilitatea de a avea cancer de sân.

Uneori rezultatele mamografiei pot fi exprimate pe scara de evaluare BI-RADS (Breast Imaging-Reporting and Data System), realizat de American College of Radiology; se acordă un scor între 0 și 6, după cum urmează: 0 – incomplet, 1 – negativ, 2 – benign, 3 – probabil benign, 4 – anomalie suspectă, 5 – înalt sugestiv pentru malignitate, 6 – malignitate dovedită prin biopsie.

Mamografia