Hernia de disc se caracterizeaz? prin deplasarea, de obicei posterioar?, a discului intervertebral, ducând la compresia r?d?cinilor nervilor spinali.

Hernia de disc poate apare în orice regiune a coloanei vertebrale, dar este cel mai adesea localizată la nivel lombar; rareori hernia apare la nivelul coloanei cervicale sau toracice. Simptomul principal al herniei de disc este durerea lombară cu debut brusc și iradiere specifică descendent pe traiectul rădăcinii nervoase afectate, cu limitare severă a mișcărilor și afectarea sensibilității în dermatomul corespunzător. Durerea este în mod anticonvulsants-info.com legat de un efort fizic, este agravată la mișcare, tuse, strănut, defecație și ameliorată la repaus. În afară de durere, protruzia discală spre canalul spinal (care conține măduva spinării și rădăcinile nervilor spinali) poate produce și slăbiciune musculară și parestezii (amorțeli, furnicături, arsuri).  Cele mai frecvent afectate rădăcini sunt L4/L5 (45% cazuri) și L5/S1 (50% din cazuri), rareori fiind comprimate rădăcinile L2/L3 și L3/L4 (5% din cazuri).

Rapel anatomic

Coloana vertebrală este formată din 33-34 vertebre suprapuse care formează în centru canalul rahidian, unde se află măduva spinării. În spațiul intervertebral se află discul intervertebral, care este un fribrocartilaj cu formă de disc biconcav alcătuit la exterior dintr-un inel fibros și la interior din nucleul pulpos (masă gelatinoasă cu conținut crescut de apă și proteoglicani). Discul intervertebral are rolul de a amortiza și distribui uniform presiunea pe corpii vertebrali la mișcări bruște și ample (sărit, fugit). Pe toată lungimea coloanei vertebrale, spațiul intervertebral este întărit anterior de ligamentul longitudinal anterior și posterior de ligamentul longitudinal posterior (care este foarte subțire și este locul pe unde se produc herniile de disc). Odată cu trecerea timpului, discul intervertebral se deshidratează (scade conținutul în apă) astfel că apar fenomene degenerative la nivelul inelului fribros și devine friabil.

Factori de risc pentru hernia de disc

• vârsta înaintată
• traumatisme repetate
• supraponderabilitatea
• hiperlordoza
• spondiloza cu spondilolistezis L5
• spondilartritele seronegative
• anomalii ale coloanei vertebrale (lombalizarea vertebrei S1 sau sacralizarea vertebrei L5)
• sacroiliită
• tasări/fracturi vertebrale osteoporotice
• hematoame epidurale
• aderențe fibroase
• expunere prelungită la vibrații
• accidentări frecvente la antrenamente de sport
• poziții vicioase

Cauze ale herniei de disc

Procesul degenerativ ce apare la nivelul discului intervertebral determină o vulnerabilitate crescută a acestuia la mișcări bruște, care se pot solda cu ruperea inelului fibros sau cu hernierea nucleului pulpos și compresiunea unei rădăcini nervoase. Iritația mecanică prin acest conflict disco-radicular produce inflamație a rădăcinii nervoase – radiculită, care realizează tabloul clinic al afecțiunii. În timp, compresia prelungită nu mai produce o simplă iritație a rădăcinilor nervoase ci și o inflamație a structurilor vecine – epidurită cu fibroză peri-neurală.

Hernia de disc se produce în 2 etape: inițial, nucleul pulpos protruzionează până la nivelul periferiei inelului fibros și intră în contact cu ligamentul longitudinal posterior care este puternic inervat nociceptiv (hernie contentă). Ulterior, inelul fibros se rupe și discul sau fragmente de disc prolabează în afară și determină un conflict mecanic cu rădăcina nervului spinal (hernie prolabată).

Factorii declanșatori pentru lombalgia discopatică sunt:

• efort fizic cu flexie a coloanei vertebrale (ex. ridicare greutăți)
• creșterea presiunii în canalul rahidian
• efectuarea unor mișcări de torsiune bruscă
• expunerea la frig

Semne și Simptome ale herniei de disc

Hernia discală implică cel mai adesea discurile L5-S1 și L4-L5, ducând la 2 tipuri de manifestări principale – vertebrale (rahidiene) și radiculare, și altele secundare (durale, musculofasciale, neuropsihice).

Sindromul vertebral nu este caracteristic pentru localizarea leziunii și se manifestă prin tulburări de statică vertebrală – scolioză, rectitudinea coloanei lombare (poziție antalgică care scade protruzia discului) cu ștergerea lordozei fiziologice, contractura unilaterală a musculaturii paravertebrale, și tulburări de dinamică vertebrală – scăderea mobilității segmentului lombar (limitarea flexiei anterioare și laterale a trunchiului, apariția durerii la extensie). Mersul este șchiopătat, cu anteflexia trunchiului, semiflexia membrului inferior de partea leziunii și sprijin pe membru inferior sănătos.

Sindromul radicular este caracteristic pentru fiecare rădăcină de nerv spinal:

• în cazul herniilor la nivel L4-L5 apare durere lombară iradiată pe fața posterolaterală a coapsei și anterolaterală a gambei, care coboară apoi pe fața dorsală a piciorului până la haluce, însoțită de pareza sciaticului popliteu extern (nervul peronier comun) cu imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului și a mersului pe călcâi, parestezii/hipoestezie/anestezie pe fața anterolaterală a coapsei și gambei. Nu apar tulburări trofice sau modificări ale reflexelor osteotendinoase.
• în cazul herniilor la nivel L5-S1 apare durere lombară iradiată pe fața dorsală a coapsei și gambei, care coboară apoi pe tendonul Achilean, călcâi, fața plantară și marginea externă a piciorului până la degetul mic – durere sciatică, însoțită de pareza sciaticului popliteu intern (nervul tibial) cu imposibilitatea flexiei plantare a piciorului și a mersului pe vârfuri, parestezii/hipoestezie/anestezie pe fața posterioară a coapsei și gambei. Reflexul achilean (care se închide la nivel S1-S2) este diminuat sau abolit, iar musculatura gambei poate deveni atrofică.
• în cazul herniilor la nivel L3-L4, durerea lombară iradiază pe fața anteroexternă a șoldului, fața anterioară a coapsei, genunchiului și gambei, până la gleznă. Herniile lombare înalte (L2-L3) se însoțesc de atrofie progresivă a mușchiului cvadriceps.

Sindromul dural apare ca urmare a creșterii presiunii în LCR datorită compresiei spațiului meningeal de către discul protruzat.

Sindromul musculofascial constă în dureri localizate în țesutul muscular identificate la palpare. Comun tututor herniilor de disc lombare este hipotonia musculară, care se obiectivează prin deprimarea pliului fesier de partea afectată și devierea șanțului interfesier de partea bolnavă, la care se adaugă tonusul scăzut la palparea mușchilor membrului inferior inervați de nervul afectat.

În final, sindromul neuropsihic reprezintă ansamblul de modificări asupra funcției sistemului nervos central (componenta somatopsohică a bolii generată de durerea invalidantă și afectarea activității fizice).

O formă particulară este sindromul de coadă de cal, în care o hernie de dimensiuni impresionante comprimă toate rădăcinile cozii de cal, ducând la disfuncție motorie importantă, tulburări de sensibilitate și incontinență sfincteriană.

Evoluția herniei de disc

Inițial hernia de disc se manifestă doar prin dureri localizate la mișcare sau presiune, aspectul radiologic fiind normal (faza I). Ulterior apare contractura paravertebrală și rectitudinea coloanei lombare (faza a II-a). Progresia discului duce la apariția de manifestări neurologice (faza a III-a): iritative (radiculită), compresiune (deficit motor) și în final întrerupere a nervului (paralizie). Stadiul final (faza a IV-a) se caracterizează prin discartroză și aspect de bloc vertebral.

Diagnostic

După anamneză (care poate releva un factor declanșator, prezența factorilor de risc și a istoricului de episoade de lombalgie și constată simptomatologia pacientului), urmează examenul clinic care constă într-o serie de probe relevante pentru evidențierea unui conflict radicular.

Manevra Lasegue (de elongație sau punere în tensiune a nervului sciatic) este cea mai cunoscută dintre probe și constă ridicarea membrului inferior în extensie de pe planul patului (dacă apare durere la un unghi de peste 30 grade manevra se consideră pozitivă). În herniile foarte voluminoase, manevra Lasegue poate fi pozitivă bileteral. Alte probe pentru hernia de disc lombară sunt: manevra Bragard, testul flopping sau manevrele de elongație a nervului femural.

Investigațiile paraclinice utile pentru diagnosticul herniei de disc lombare sunt:

• radiografia de față și profil a coloanei lombare (triada Barr=scolioză + rectitudine + pensare a spațiului intervertebral)
• CT și IRM oferă detalii despre sediul și mărimea herniei de disc, se recomandă la pacienții la care se programează intervenția chirurgicală
• mieloCT (CT cu injectare intratecală de substanță de contrast)
• mielografia cu injectarea prin puncție lombară a unei substanțe de contrast evidențiază lipsa de umplere cu contrast în zona în care discul herniat comprimă spațiul dural

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial se face cu:

• durerea lombară referată (afecțiuni bilio-pancreatice, renale)
• artrite (durere agravată de repaus și ameliorată de efort fizi, cu intensificare nocturnă) – spondilită anchilozantă, sacroiliită
• artroze (durere mecanică agravată de activitatea fizică și ameliorată în repaus) - spondilartroză
• tumori (osteosarcoame, angioame, metastaze)
• morb Pott lombar
• spondilolistezis
• stenoza de canal lombar
• patologie a spațiului epidural (hematoame, procese infecțioase, tumori)
• boli neurologice (neurinoame, ependimoame, scleroza multiplă, scleroza laterală amiotrofică)
• abces/flegmon ischiorectal

Tratament pentru hernia de disc

Obiectivele tratamentului sunt controlul durerii, îndepărtarea deficitului motor și a tulburării de sensibilitate (cauzate de compresia rădăcinilor nervoase), reabilitarea fizică a pacientului pentru revenirea la activitățile zilnice, minimizarea dizabilității.

Tratament nonfarmacologic (măsuri igienodietetice)

• repaus la pat pe un plan tare timp de 7-10 zile
• evitarea ridicării de greutăți sau a mișcărilor de torsiune
• scădere ponderală la persoanele obeze
• folosirea de orteze
• fiziokinetoterapie
• tratament balnear

Tratament medicamentos

Tratamentul medical are ca obiective controlul durerii și combaterea contracturii musculare. Circa 80% dintre herniile de disc se pot ameliora prin tratament medicamentos.

• antiinflamatorii nesteroidiene (oral, injectabil sau supozitoare)
• analgezice (paracetamol, tramadol, meperidină, pentazocină)
• corticosteroizi (infiltrații paravertebrale, injecții epidurale sau peridurale, per oral în formele hiperalgice sau cu deficit motor)
• miorelaxante (midocalm, baclofen – Lioresal, Myolastan)
• sedative în formele hiperalgice (diazepam, clorpromazină)

Tratament neurochirugical

Este indicat în formele hiperalgice, radiculonevritice, în cele cu simptomatologie refractară după 3 săptămâni tratament, cu deficit motor care nu se ameliorează după 1-2 zile de tratament sau în cazul etiologiei tumorale. Sancțiunea chirurgicală se impune și în sindromul de coadă de cal.

Opțiunile de tratament chirurgical sunt:

• laminotomia și laminectomia decompresivă (rezecția uneia dintre structurile componente ale arcului osos care înconjoară canalul spinal numită lamina)
• nucleotomia percutană (cu ajutorul unei sonde cu unde de radiofrecvență se reface consistența discului)
• microdiscectomia
• discectomia artroscopică (rezecție a fragmentului de disc herniat în vederea decomprimării rădăcinii nervoase) – se practică pentru discuri protruzionate sau rupte, la pacienții refractari la tratamentul medicamentos și la cei cu forme hiperalgice
• discectomie percutană – inervenție preferată pentru discurile deplasate complet
• alte proceduri minim-invazive (terapia electrotermică, discectomie cu laser)