Reflexul pupilar fotomotor

Examinarea pupilelor din punct de vedere al dimensiunii si reactivitatii lor la un stimul luminos poate oferi indicii importante cu privire la anumite afectiuni neurologice.

Dimensiunea normală a pupilei este de 3-4 mm; dilatarea pupilei peste 5 mm este denumită midriază, iar constricția sub 2 mm mioză.

Reflexul pupilar fotomotor are 2 componente: reflexul pupiloconstrictor și reflexul pupilodilatator. În mod normal, dimensiunea pupilei este dată de un echilibru între aceste 2 componente.

Calea optică

La nivelul retinei, celulele fotoreceptoare din stratul 2 (celulele cu conuri și bastonașe) preiau informația vizuală și o transformă în impuls electric. Ulterior, impulsul nervos este condus la celulele bipolare (protoneuronul căii optice) din stratul 6 al retinei și apoi la celulele ganglionare, multipolare (deutoneuronul căii optice) din stratul 8. Axonii celulelor ganglionare converg și se unesc la nivelul papilei optice, locul unde se formează nervul optic (nervul cranian II). Nervul optic traversează aripa sfenoidului prin canalul optic și ajunge median la nivelul jocțiunii dintre fosa cerebrală anterioară și cea mijlocie, unde formează chiasma optică – fibrele nazale (care preiau informația din câmpul vizual temporal) se încrucișează și cele temporale trec de aceeași parte. După chiasmă impulsul nervos este condus pe calea tracturilor optice până la nivelul corpului geniculat lateral (unde se află cel de-al treilea neuron al căii optice). De aici, axonii neuronilor terțiari formează radiațiile optice Gratiolet (tractul geniculocalcarin) care se proiectează la nivelul scizurii calcarine din lobul occipital (aria vizuală primară – aria 17 Brodman și ariile vizuale secundare, de asociație – ariile 18 și 19).

Calea reflexului pupiloconstrictor

De la nivelul corpului geniculat lateral, o mică parte din fibrele tractului optic se opresc în nucleul pretectal, nucleul Edinger-Westphal și coliculii cvadrigemeni superiori, formând astfel calea aferentă a reflexului pupiloconstrictor. Calea eferentă este reprezentată de fibre parasimpatice preganglionare de la nucleul Edinger-Westphal care formează nervul oculomotor accesor (merge alături de nervul oculomotor comun) și care face sinapsă în ganglionul ciliar; din ganglionul ciliar, fibrele postganglionare formează nervii ciliari scurți, care inervează mușchiul constrictor al irisului, mușchii ciliari și ligamentul suspensor al cristalinului. Deoarece fibrele aferente (nervul optic) se încrucișează la nivelul chiasmei optice, reflexul pupilar fotomotor este bilateral.

Calea reflexului pupilodilatator

Spre deosebire de reflexul pupiloconstrictor, care este mediat parasimpatic, reflexul pupilodilatator are eferență simpatică. Impulsul nervos de la fibrele simpatice din hipotalamus sunt conduse descendent prin trunchiul cerebral (prin SRAA – sistemul reticulat activator ascendent) până la centrul cilio-spinal Budge (din segmentele medulare C8-T1); de aici pleacă fibre preganglinare spre ganglionul cervical superior, iar fibrele postganglionare, care formează plexul simpatic pericarotidian, ajung să inerveze mușchiul dilatator al irisului pe calea nervilor ciliari lungi și nazociliari.

Examinarea reflexului pupilar fotomotor

Examinarea reflexului pupilar pupiloconstrictor se face prin proiectarea unui stimul luminos (cu ajutorul unui pen-light) la nivelul unui glob ocular, venind cu fasciculul dinspre lateral spre medial. În mod normal, trebuie să apară pupiloconstricție (mioză) atât la globul ocular examinat (reflex direct), cât și la globul ocular contralateral (reflex indirect sau consensual).

Reflexul pupilodilatator este mai dificil de examinat deoarece apare la emoții, stimuli dureroși (tonus parasimpatic scăzut, tonus simpatic crescut).

Anomalii ale pupilei

anizocorie – pupile inegale dar cu reflex fotomotor normal
hippus pupilar – succesiune de variații ample ale diametrului pupilar (mioză-midriază); apare în coreea acută, insuficiența aortică, scleroză multiplă
sindrom Claude Bernard Horner – anizocorie prin mioză unilaterală, îngustarea fantei palpebrale, enoftalmie, anhidroză; apare în leziuni periferice (ale simpaticului cervical – prin disecție de carotidă, traumatisme, tumori de apex pulmonar – sindrom Pancoast Tobias) sau centrale (hipotalamus)
sindrom Pourfour-du Petit (iritație a simpaticului cervical) – midriază unilaterală, exoftalmie, lărgirea fantei palpebrale
sindromul Argyll-Robertson – anizocorie, neregularitate conturului pupilar, reflex fotomotor absent, reflex de acomodare-convergență păstrat; apare în tabes (sifilis terțiar), diabet zaharat, scleroza multiplă, posttraumatic
pupila Holmes-Adie – pupilotonie (reactivitate lentă la lumină și convergență)
mioza senilă
mioza la toxicomani (opioide)
midriaza fixă la comatoși