Hematopoeza, hemostaza și fibrinoliza - Hemostaza

Hemostaza = reprezintă ansamblul proceselor care se desfăşoară în vedere opririi unei sângerări. Presupune mai multe etape:

I. Timpul vasculoplachetar:

A. Timpul vascular: postlezional, la nivel vascular are loc vasoconstricţie reflexă prin mecanism

• nervos: SNV simpatic
• umoral: serotonină, catecolamine, TXA­₂, histamină, Ach (pe endoteliul lezat produce VC)

B. Timpul plachetar – presupune desfăşurarea a 4 etape:

1. Aderare-adeziune

• Adeziunea se face prin intermediul FvW (componentă a F VIII plasmatic) care realizează punţi între colagenul denudat şi trombocite (prin GP I_b/IX). După legarea de colagen, FvW suferă modificări conformaţionale şi capătă afinitate pentru receptorii trombocitari.

2. Activare

• Activarea este declanşată de ADP-ul eliberat din celulele endoteliale lezate şi de TXA₂ din trombocit. Consecinţă a activării trombocitare, fosfolipaza A₂ (PLA₂) şi fosfolipaza C (PLC) sunt activate. PLA₂ desprinde din fosfolipidele membranare acidul arahidonic, din care pe calea lipooxigenazei se vor forma leucotriene (LT) iar pe calea ciclooxigenazei se vor forma prostaglandine (PG), prostaciclină (PC= PGI₂) şi tromboxani. PLC activată mobilizează calciul din depozitele trombocitare şi catalizează reacţia PIP₂ => IP₃ + DAG; IP₃ determină eliberarea de Ca din granulele dense iar DAG activează pKC (proteinkinaza C), care la rândul ei activează receptorii trombocitari II_b/III_a.

*** TXA₂ are rol vasoconstrictor şi proagregant, prin scăderea AMP_c intracelular, iar PC este un puternic agent antiagregant

3. Agregarea = asocierea intercelulară

• Creşterea concentraţiei de Ca intracelular determină activarea unei proteine contractile = trombostenina, cu rol în eliberarea de mediatori ce intervin în hemostaza primară şi secundară şi în emiterea de pseudopode.

Receptorii II_b/III_a au rol în formarea de punţi de fibrinogen între trombocite.

4. Metamorfoza vâscoasă plachetară

• Trombina (rezultată prin activarea căii extrinseci a coagulării de către tromboplastina tisulară – eliberată prin lezarea endoteliului) determină :
  • conversia fibrinogenului în fibrină => punţile intercelulare se solidifică
  • creşte permeabilitatea membranară pentru Na => Na intră în celule şi atrage osmotic apa => celulele se hiperhidratează, astfel încât spaţiile rămase libere între pseudopode şi punţile de fibrină dispar.

În urma acestei etape rezultă dopul plachetar, care este hemostatic doar pe durata menţinerii vasoconstricţiei locale.

II.Timpul plasmatic:

Cuprinde 3 etape:

• Formarea protrombinei cu ajutorul complexului activator al protrombinei
• Formarea trombinei
• Formarea fibrinei insolubile

Factorii plasmatici ai coagulării – se găsesc sub formă inactivă, iar activarea lor se face în cascadă; factorii II, VII, IX, X necesită pentru sinteză vitamina K, fiind denumiţi vitamina K-dependenţi.

• F I = Fibrinogenul
  • sintetizat în ficat
  • concentraţie plasmatică de 250-500 mg /dl;
  • este o GP cu GM 340 KDa, are structură de dimer, cele 2 unităţi fiind legate prin punţi S-S
  • fiecare monomer este alcătuit la rândul său din 3 lanţuri polipeptidice Aα,Bβ,γ, legate tot prin punţi S-S
  • este activată de trombină, eliberându-se fibrinopeptidele A şi B şi rezultând monomerii de fibrină

• F II = Protrombina
  • sintetizată în ficat, în prezenţa vitaminei K
  • este o α₂ glicoproteină cu GM 72KDa
  • este scindată la trombină (II_a), GM 35 kDa sub acţiunea protrombinazei (F X_a, F V, Ca şi FP₃)

• F III = tromboplastina tisulară
  • intră în alcătuirea protombinazei – componenta proteică
  • este sintetizată în endoteliul vascular, fracţia microzomală a creierului, plămânilor, placentei
  • tromboplastina are 2 componente: proteică (reprezentată de F III) şi fosfoliopidică (reprezentată de fosfolipidele tisulare)

• F IV = Ca²⁺
  • intervine aproape în toate fazele hemostazei
• F V = proaccelerina
  • este o β globulină sintetizată în ficat
  • are o GM de 290 Kda, este activată de trombină şi inactivată de proteina C
  • deficitul = parahemofilie (Owren)

• F VI = accelerina
• F VII = proconvertina
  • este o glicoproteină sintetizată în ficat, în prezenţa vitaminei K
  • participă la activarea F X pe calea extrinsecă
  • deficitul = pseudohemofilie (Alexander)

• F VIII = globulina antihemofilică A
  • este sintetizată în endoteliul vascular, ficat, splină, rinichi
  • este alcătuit din 2 subunităţi: F VIII_c care este factor plasmatic al coagulării şi FvW
  • este cofactor al activării F X
  • deficitul = hemofilia A (gena ce codifică sinteza F VIII se găseşte pe cromozomul X, iar hemofilia se transmite prin heterozigotism X, prin urmare boala afectează doar sexul masculin).

• F IX = globulina antihemofilică B (factorul Christmas)
  • se sintetizează în ficat în prezenţa vitaminei K, are o GM de 55 kDa
  • deficitul = hemofilia B

• F X = factorul Stuart Prower (antiprotrombina C)
  • se sintetizează în ficat în prezenţa vitaminei K
  • este o GP cu GM de 55 kDa
  • se activează prin scindare proteolitică, prin 2 căi: intrinsecă şi extrinsecă
  • factorul X_a intră în alcătuirea complexului activator al protrombinei
  • deficit = hemofilia B

• F XI = globulina antihemofilică C (factorul Rosenthal)
  • se sintetizează în ficat în prezenţa vitaminei K
  • este e GP cu GM de 160 kDa
  • deficitul = hemofilia C

• F XII = factorul de contact (Hageman)
  • se sintetizează în ficat
  • activarea sa duce la declanşarea căii intrinsece a coagulării
  • F XII_a declanşează şi procesul de fibrinoliză, activează fracţiunea C₁ a complementului şi sistemul kininoformator

• F XIII = factorul stabilizator al fibrinei (Laki-Lorand)
  • se găseşte în plasmă şi în plachete
  • are 2 lanţuri polipeptidice a şi b şi o GM = 320 kDa
  • este activat de trombină
  • transformă fibrina solubilă în fibrină insolubilă

Alţi factori implicaţi în coagulare:

• FvW
• F XV = prekalicreina (factorul Fletcher)
  • sintetizat în ficat
  • accelerează activarea F XII
  • în plasmă este asociat cu HMWK (kininogenul cu GM mare)
  • prekalicreina ― XII_a ―► kalicreină - - -feedback poz. - - - ―► activează fact. XII în XII_a

• F XVI (factorul Fitzgerald) sau HMWK
  • accelerează activarea F XI
  • fixează prekalicreina

Cascada coagulării

Presupune activarea în cascadă a coagulării şi are ca scop formarea dopului fibrinoplachetar.

• Calea intrinsecă:

Presupune o leziune endotelială cu denudarea colagenului din matricea subendotelială. Contactul cu colagenul (încărcat negativ) activează factorul XII care sub acţiunea kalicreinei sau plasminei va deveni factorul XII_a (acesta la rândul său va activa prekalicreina => conexiuni între coagulare, fibrinoliză şi reacţia inflamatorie). Factorul XII_a activează prin proteoliză parţială factorul XI (cofactor: HMWKG), care la rândul său va activa proteolitic F IX. F IX, împreună cu F VIII, FP₃ şi ionii de Ca²⁺ vor forma complexul activator al factorului X pe cale intrinsecă.

• Calea extrinsecă:

În contact cu tromboplastina tisulară expusă în urma leziunii endotaliale, F VII este activat. Tromboplastina tisulară, împreună cu F VII şi ionii de Ca²⁺ vor forma complexul activator al factorului X pe cale extrinsecă.

• Calea comună:

Factorul X_a (activat pe una dintre cele 2 căi), împreună cu F V, FP₃ şi ionii de Ca²⁺ formează complexul activator al protrombinei = protrombinază. Deoarece F VII se poate activa şi spontan, lent, în plasmă există un factor care inhibă activarea F X pe cale extrinsecă numit factor EPI (extrinsec pathway inhibitor).

Protrombinaza (F X_a + F V + Ca²⁺ +FP₃) scindează protrombina (69.700 Da) până la trombină (33.700 Da), care la rândul ei va determina transformarea fibrinogenului în fibrină. Trombina mai activează de asemenea şi factorii V, VIII, XIII şi proteina C, stimulează agregarea plachetară şi metamorfoza vâscoasă.

După despinderea fibrinopeptidelor A şi B, rezultă monomerul de fibrină. Acesta trimerizează spontan realizând o reţea tridimensională. Iniţial, fibrina este instabilă, solubilă; F XIII (activat de trombină) intervine prin formarea de legături disulfidice între monomerii de fibrină, formând fibrina insolubilă.

III. Timpul trombodinamic

Constă în scăderea volumului cheagului prin sinereză (proces de reorganizare spaţială şi retracţie a cheagului printr-un mecanism activ – consumator de ATP, cu ajutorul proteinelor contractile - trombostenina) şi expluzarea serului.

• Controlul coagulării

Se face prin substanţe anticoagulante (naturale sau artificiale) şi prin fibrinoliză.

• Anticoagulanţi naturali: sunt factori care previn coagularea spontană intravasculară în condiţiile unei activări accidentale a mecanismelor coagulării.
  • Anti-tromboplastina:
    • extrinsecă – formată din EPI + F X_a
    • intrinsecă – formată din proteinele C,S; Proteina C inhibă F V_a , F IX­_a, F X_a, F VIII_a.
  • Antitrombine (AT):
    • AT 1
    • AT 2 – cofactor al heparinei
    • AT 3 – cea mai puternică AT
    • AT 4 – produşii  de degradare ai fibrinei: FDP ( D sau E )
    • α₂ – macroglobulina
  • Hirudina - un anticoagulant natural  produs de lipitori
  • Heparina –  este un MPZ produs de mastocite şi bazofile perivasculare şi de cele circulante
  • Inhibitori patologici: în urma transfuziilor repetate pot apărea anticorpi antifactori ai coagulării

• Anticoagulanţii artificiali: utilizaţi terapeutic sau pentru analize de laborator. În terapia anticoagulantă se folosesc agenţi antivitamina K (acenocumarol) care blochează sinteza factorilor K dependenţi, iar pentru recoltarea sângelui în vederea diverselor analize se folosesc substanţe care fixează Ca (citraţi, oxalaţi, săruri de EDTA). Ca intervine în toate etapele coagulării cu excepţia aderării plachetare şi activării F XII şi F XI.
• Sistemul anticoagulant al proteinei C: proteina C este o protează de origine hepatică, dependentă de vitamina K şi activată de trombină. Ea inactivează prin proteoliză factorii V şi VIII, formând o buclă de feedback neg. în controlul coagulării.

Explorarea coagulării

Timpul de sângerare:

• metoda Duke:
  • se incizează lobul urechii cu o adâncime de 2-3 mm. Se cronometrează scurgerea sângelui, tamponând din 30 în 30 de secunde cu o hârtie de filtru. Când hârtia nu se mai pătează, se opreşte cronometrul.
  • valori normale: 2-4 minute.
  • explorează hemostaza primară (se alungeşte în trombocitopenii sau trombocitopatii).

Testul fragilităţii capilare (Rumpell-Leed):

• se comprimă cu manşeta tesiometrului artera brahială şi se realizează o stază venoasă timp de 10 minute menţinând presiunea din manşon la valori între TA max şi TA min. Normal, în teritoriul cutanat situat sub manşon nu trebuie să apară peteşii (hemoragii mici, punctiforme, subcutanate). Testul este pozitiv dacă apar mai mult de 5 peteşii.
• explorează hemostaza primară (este pozitiv în trombocitopenii şi vasculopatii).

Numărul de trombocite:

• se numără trombocitele într-o cameră de numărat elementele figurate.
• scăderea numărului de trombocite (trombocitopenie) duce la deficite ale hemostazei primare şi sindroame hemoragice.

Timpul de coagulare (metoda Lee-White):

• prin puncţie venoasă se recoltează 1-2 ml sânge şi se pune în eprubetă; se măsoară timpul necesar până când se formează cheagul
• valori normale: 8-10 minute.
• explorează global coagularea.

Timpul de recalcifiere (Howell):

• se recoltează sânge venos pe citrat de Na şi se separă plasma prin centrifugare. Plasma pacientului se tratează cu clorură de Ca şi se cronometrează timpul necesar formării cheagului de fibrină.
• valori normale: 1min 10 sec – 2 min 10 sec.
• explorează global coagularea.

Timpul de protrombină (Quick):

• se pune tromboplastină tisulară în contact cu plasmă şi clorură de Ca. Plasma normală, în contact cu tromboplastina tisulară şi în prezenţa Ca coagulează rapid.
• valori normale: 12-14 sec
• explorează calea comună şi extrinsecă a coagulării (TQ este prelungit în deficitul de F VII, X, V, II, I)

Dozarea fibrinogenului:

• se poate face prin metoda ponderală (transformare în fibrină în prezenţa trombinei, uscare şi cântărire) sau după separarea prin electroforeză.
• valori normale: 200-400 mg/dl în plasmă.

INR (International Normalized Ratio) = raport între valoarea standard a timpului de protrombină şi valoarea timpului de protrombină la pacient; se dozează pentru evaluarea tratamentului anticoagulant.