Durerea pelvina este un simptom care poate aparea atât la femei, cât si la persoanele de sex masculin.

Durerea pelvină este localizată în regiunea pelvină – sub ombilic şi de o parte şi de alta a şoldurilor. Durerea pelvină trebuie diferenţită de cea perineală, care e localizată la nivelul organelor genitale externe şi  ţesutului cutanat perineal. Durerea poate fi continuă sau intermitentă, iar dacă e de intensitate mare poate interfera cu activităţile zilnice obişnuite. În cazul femeilor, durerea pelvină poate apărea la menstră sau în timpul contactului sexual, sugerând o afecţiune a organelor din regiunea pelvină (uter, ovare, trompe, col uterin sau vagin) sau a tractului urinar, o infecţie sau o afectare musculară sau osoasă. În cazul bărbaţilor, cele mai frecvente cauze de durere pelvină sunt reprezentate de afecţiunile prostatei. Durerea pelvină poate acompania o varietate de afecţiuni. Poate fi o manifestare normală a fertilităţii, un simptom de boală digestivă sau o atenţionare că viaţa femeii se află în pericol.

Durerea pelvină acută apare de obicei brusc şi cu caracter intens, când un organ este afectat (apendicită), existând o cauză evidentă a durerii. Durerea cronică este diferită, ea persistând uneori şi după dispariţia cauzei organice care a determinat-o. Persistenţa durerii poate fi explicată prin transformările musculare şi nervoase care s-au produs în contextul unei afecţiuni. Durerea pelvină cronică este diagnosticată după ce a depăşit cel puţin 3 luni de evoluţie. Durerea pelvină cronică este una dintre cele mai frecvente probleme medicale cu care se confruntă femeile. 25% dintre femeile care experimentează durere pelvină cronică îşi petrec 2-3 zile din lună, în pat. Mai mult de jumătate dintre femeile cu dureri pelvine cronice îşi întrerup activităţile zilnice cel puţin odată pe lună, iar 90% dintre acestea suferă de dureri la contactul sexual.

Durerea pelvină cronică este o combinaţie de simptome fizice (durere, inapetenţă, insomnie), psihologice (depresie) şi modificări de comportament.

Sindromul durerii pelvine cronice. Când durerea pelvină este constantă şi de mare intensitate pe o durată mare de timp, devine epuizantă fizic şi mental. Pentru a face faţă durerii, femeile dezvoltă mecanisme de coping, suferind transformări emoţionale şi de comportament.

Diferenţierea dintre forma acută şi cronică este importantă în înţelegerea sindroamelor durerii pelvine cronice. Durerea pelvină acută este mai frecventă, resimţită de obicei după o intervenţie chirurgicală sau ca urmare a unor traumatisme de ţesuturi moi. Forma acută se instaleză brutal, este severă şi de scurtă durată. Durerea care se prelungeşte peste o perioadă de recuperare şi depăşeşte 3-6 luni constituie forma cronică.

Cauze de durere pelvină

Durerea pelvină poate fi manifestarea unei afecţiuni a organelor reproductive, dar şi a altor organe. În unele situaţii, etiologia clară a durerii nu poate fi stabilită.

Unele afecţiuni ginecologice sunt asociate cu dureri ciclice (durere recurentă, ce reapare în aceeaşi fază a ciclului menstrual). În alte afecţiuni de sferă genitală, durerea este abia sesizabilă şi neconcordantă cu ciclurile menstruale. Cele mai frecvente cauze ginecologice asociate cu durere pelvină sunt: dismenoreea, ovulaţia (mittelschmerz) şi endometrioza.

În afara afecţiunilor ginecologice, se mai pot asocia cu durere pelvină: boli gastrointestinale (gastroeneterită, boală infalamtorie intestinală, apendicită, diverticulită, tumori digestive, constipaţie, ocluzie intestinală, abcese perirectale, sindrom de intestin iritabil), afecţiuni urinare (cistită, pielonefrită, nefrolitiază), afecţiuni musculoscheletice (diastaza simfizei pubiene), cauze psihogene.

Cauze ginecologice de durere pelvină ciclică

• Dismenoreea. Durerea are caracter ascuţit, de crampă şi apare cu câteva zile înainte sau la debutul menstrei. Este însoţită frecvent de cefalee, greaţă, constipaţie sau diaree, micţiuni frecvente. Simptomele se remit de obicei în decurs de 24 de ore, dar uneori pot persista chiar şi 2-3 zile după debutul menstrei.
• Endometrioza. Endometrioza este definită ca dezvoltarea ectopică de ţesut endometrial.Acesta se poate localiza la nivel ovarian, vezical, rectal şi în alte organe. Durerea are caracter ascuţit, de crampă şi apare înainte şi pe parcursul primelor zile ale menstrei, fiind însoţită de dismenoree, dispareunie şi defecaţii dureroase. Durerile pot apărea şi în afara menstrelor, în stadiile avansate când apar retroversia uterină şi scăderea mobilităţii uterului. Endometrioza este cauză de infertilitate.
• Mittelschmerz (durerea de la ovulaţie). Durerea se instalează brutal, are intensitate mare şi apare la jumătatea ciclului menstrual. Este cauzată de iritaţia peritoneală produsă de ruptura foliculului şi îşi poate schimba localizarea de la o lună la cealalta, în funcţie de ovarul la nivelul căruia se produce ovulaţia. Mittelschmerz este considerată un diagnostic de excludere. Nu reprezintă un motiv de îngrijorare şi dispare de obicei în decurs de câteva ore.
• Adenomioza reprezintă creşterea ţesutului endometrial la nivelul musculaturii uterine (miometrului), dând naştere la sângerări şi dureri cu caracter ciclic. Multe femei cu adenomioză sunt asimptomatice, dar posibilele simptome includ: durere în perioada menstrelor, senzaţia de presiune asupra vezicii sau rectului, menoragii, creşterea duratei perioadei menstruale, sângerări între menstre.
• SPM (Sindromul premenstrual). Reprezintă modificările de dispoziţie ce apar înaintea menstruaţiei, ca urmare a transformărilor hormonale ce se petrec în organism. Poate fi însoţit de crampe abdominale, dureri de spate, cefalee, sensibilitatea sânilor şi acnee. Stressul, lipsa sportului, deficitele vitaminice pot accentua SPM. Dacă sindromul interferă cu activităţile zilinice poate fi necesar un consult medical. Un procent mic dintre femei suferă de o formă mai gravă a SPM – tulburarea disforică premenstruală. Aceasta necesită uneori tratament medicamentos.

Cauze ginecologice de durere pelvină neinfluenţată de ciclul menstrual

• Boala inflamatorie pelvină. Este cauzată cel mai frecvent de infecţii bacteriene cu transmitere sexuală, cum sunt gonoreea şi chlamydia. Durerea se instalează treptat, este însoţită de secreţie vaginală mucopurulentă, tulburări ale ciclului menstrual, dureri de spate, oboseală, uneori de febră, disurie (dificultate la micţiune) şi dispareunie (durere la contactul sexual). La examinarea ginecologică, se observă sensibilitate crescută la mobilizarea cervixului şi sensibilitate anexială. BIP reprezintă cea mai importantă cauză de infertilitate ce poate fi prevenită. BIP poate fi tratată cu antibiotice, iar în cazuri severe prin intervenţie chirurgicală.
• Chisturile ovariene. Apar de obicei la ovulaţie în cazul în care nu s-a produs ruptura foliculară pentru eliberarea ovocitului sau după închiderea chistului folicular după eliberarea ovocitului. Nu sunt periculoase şi dispar de la sine. Chisturile de mari dimensiuni pot evolua cu durere pelvină, creştere în greutate şi micţiuni frecvente.
• Ruptura unui chist ovarian. Durerea se instalează brusc, cu intensitate mare la debut ce scade în decurs de câteva ore. Uneori este însoţită de o uşoară sângerare vaginală, greaţă, vărsături şi semne de iritaţie peritoneală.
• Ruptura unei sarcini extrauterine. Durerea se instalează brusc, are localizare constantă, fiind însoţită frecvent de sângerări vaginale, uneori sincopă, şoc hemoragic şi distensie abdominală. Ruptura unei sarcini extrauterine are potenţial fatal şi necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă.
• Fibromul uterin. Este o tumoră benignă dezvoltată în peretele uterin care apare în decadele 3 şi 4 ale vieţii femeii. Poate fi asimptomatic sau se poate manifesta prin dureri pelvine, dureri de spate, durere la contactul sexual, menstre abundente, dificultăţi în a râmăne însărcinată, constipaţie, hemoroizi. În afara fibromului uterin, un alt tip de tumoră benignă care se poate asocia cu dureri pelvine este polipul endometrial.
• Degenerarea unui fibrom uterin. Debutul durerii este brusc, asociat cu sângerare vaginală şi apare de obicei în primele 3 luni de sarcină şi după naştere.
• Torsiunea anexială. Durerea este severă, se instalează brutal, având uneori caracter colicativ (datorită torsiunii intermitente). Este însoţită de greaţă, vărsături, semne de iritaţie peritoneală şi sensibilitate la mobilizarea cervixului uterin. Factorii de risc includ: sarcina, inducerea ovulaţiei şi creşterea ovariană peste 4 cm.
• Sindromul ovarului restant. În timpul unei histerectomii totale (îndepărtarea chirugicală a uterului, ovarelor şi trompelor uterine), este posibilă lăsarea accidentală a unui fragment ovarian în abdomen, care se poate dezvolta şi forma chisturi dureroase.
• Cancerul ovarian sau uterin. Durerea este nespecifică, se instalează treptat, este însoţită de secreţie vaginală care precede sângerarea vaginală anormală (post-menopauză, metroragie recurentă). Rar se poate palpa o masă tumorală pelvină.
• Avortul spontan. Se manifestă prin sângerări vaginale asociate cu crampe abdominale sau dureri de spate, în primul trimestru de sarcină.
• Bolile cu transmitere sexuală (vaginita, anexita). Durerea pelvină este un semn de alarmă pentru unele infecţii cu transmitere sexuală. Ele nu sunt mereu simptomatice, dar pot evolua cu durere pelvină, micţiuni durerose, metroragie şi modificarea caracteristicilor secreţiilor vaginale.
• Vulvodinia. Reprezintă durerea vulvară cronică, fără o cauză specifică. Poate avea caracter constant sau recurent şi este descrisă de obicei ca o senzaţie de arsură sau înţepătură. Mersul pe bicicletă şi contactul sexual pot agrava durerea. Vulvodinia este considerată un diagnostic de excludere.
• Dispareunia. Poate apărea în multe afecţiuni, majoritatea fiind tratabile. Durerile la contactul sexual pot apărea şi în cazul infecţiilor sau lubrifierii insuficiente. Uneori nu există cauze decelabile ale dispareuniei, durerea fiind psihogenă. În aceste cazuri, poate fi benefică psihoterapia, care poate rezolva conflictele interioare despre sex sau abuzurile din trecut.
• Durerea pelvină cronică. Este localizată sub nivelul ombilicului şi se prelungeşte pe o durată de cel puţin 3 luni. Poate fi atât de severă încât să interfere cu somnul, profesia şi relaţia. Durerea cronică fără cauză poate apărea în orice parte a organismului. La mult timp după vindecarea unei boli, nervii continuă să transmită semnale dureroase. Această formă de durere se numeşte neuropatică şi este cauzată de o suprasolicitare a sistemului nervos în cazurile de dureri de mare intensitate şi durată. Persoanele deprimate, stresate, care au suferit abuzuri fizice sau sexuale sunt predispuse la a experimenta dureri pelvine cronice. Stressul emoţional accentuează durerea, iar aceasta la rândul ei reprezintă un factor de stress, creându-se astfel un cerc vicios.
• Hematom de corp luteal. Constă în sângerarea unui chist ovarian, de obicei autolimitată.
• Malpoziții uterine (uter retrovers)
• Abces tubo-ovarian
• Sindrom post-histerectomie

Cauze neginecologice de durere pelvină

• Aderenţele post-intervenţii chirurgicale. În cazul intervenţiilor chirurgicale în zona abdominală sau pelvină, cum sunt apendicectomia sau operaţia de cezariană, pot apărea aderenţe fibroase pelvine. Durerea se instalează treptat, cronicizându-se frecvent. Nu se asociază cu secreţie sau sângerare vaginală anormală. Dacă e însoţită de greaţă şă vărsături se poate suspecta o ocluzie intestinală. La fel ca şi durerea de la ovulaţie, această cauză este considerată un diagnostic de excludere.
• Apendicita. Reprezintă inflamaţia apendicelui cecal, care se manifestă prin dureri intense în fosa iliacă dreaptă, vărsături şi febră. În majoritatea cazurilor apendicita necesită tratament chirurgical.
• Sindromul de intestin iritabil. Este o afecţiune digestivă cronică, ce se manifestă cu dureri abdominale, crampe, balonare, flatulenţă, diaree şi constipaţie. Controlul simptomelor constă în modificarea regimului de viaţă (dietă, reducerea stressului).
• Infecţii de tract urinar. Infecţiile de tract urinar sunt mai frecvente la femei decât la bărbaţi, etiologia acestora fiind de obicei bacteriană. Simptomele includ senzaţia de presiune pelvină, polakiurie (micţiuni dese), senzaţia de usturime sau durere la micţiune. Caracteristicile urinei sunt modificate: tulbure, roşie (hematurie), urât mirositoare. Dacă e diagnosticată şi tratată la timp, infecţia urinară se vindecă cu uşurinţă. Dacă infecţia ascensionează spre rinichi, poate produce leziuni ireversibile.
• Litiaza urinară. În cazul mobilizării unui calcul şi deplasării pe căile urinare apare o durere de mare intensitate asociată sau nu cu hematurie. Unii calculi se elimină de la sine, dar alţii necesită intervenţie terapeutică.
• Cistita interstiţială. Reprezintă durerea cronică asociată inflamaţiei vezicii urinare, care apare de obicei în decadele 3-4 de viaţă. Cauzele acestei afecţiuni sunt încă neelucidate. Cistita interstiţială asociază micţiuni frecvente şi dureroase şi durere la contactul sexual. Durerea plevină apare la umplerea vezicii şi se poate ameliora temporar după golirea acesteia.
• Prolapsul organelor pelvine. Odată cu înaintarea în vârstă, majoritatea femeilor pot experimenta un anumit grad de prolaps al organelor pelvine, datorită slăbirii aparatului ligamentar. Cele mai frecvente simptome reprezintă presiunea exercitată pe pereţii vaginului, balonare, disconfort pelvin şi durere la contactul sexual. Opţiunile de tratament variază de la exerciţii speciale la chirurgie.
• Sindromul de congestie pelvină. Venele varicoase apar de obicei la nivelul membrelor inferioare, dar se pot dezvolta şi la nivel pelvin, fiind cunoscute sub denumirea de sindrom de congestie pelvină. Durerea se accentuează în şezut. Clinostatismul poate ameliora durerea.
• Sindromul ridicătorului anal. Constă în apariţia de dureri pelvine ca urmare a spasmelor ale muşchilor ridicătorilor anali. Durerea apare în poziţia şezut, este neasociată defecaţiei şi se poate accentua în timpul nopţii.

Investigații. Diagnostic

Evaluarea unei femei cu durere pelvină trebuie efectuată rapid deoarece unele afecţiuni necesită instituirea imediată a tratamentului. La femeile de vârstă fertilă, înainte de efectuarea oricărui test diagnostic este necesară excluderea unei sarcini. După efectuarea anamnezei şi examenului fizic, poate fi necesară examinarea ginceologică. Examinarea pelvină este utilă în detectarea semnelor de infecţie, a tumorilor sau gradului de sensibilitate a organelor pelvine. În afara testului de sarcină, este obligatorie efectuarea unui sumar de urină. Restul testelor se vor adresa afecţiunilor suspicionate:

• culturi din secreţia vaginală pentru gonoree, chlamydia, herpes, trichomonas
• radiografie abdominală sau pelvină
• laparoscopie diagnostică
• histeroscopie
• endoscopie inferioară şi hemocult (testul depistării sângerărilor oculte în scaun) – afecţiuni digestive
• pielografie intravenoasă – diagnosticarea unei litiaze urinare
• investigaţii imagistice – ecografie abdominală, CT (tomografie computerizată) abdominală sau pelvină şi RMN
• laparoscopie (procedură chirurgicală prin care se introduce un laparoscop în adomen pentru vizualizarea organelor pelvine) – diagnosticul şi tratamentul endometriozei, bolii inflamatorii pelvine şi aderenţelor

Semne de alarmă însoţitoare ale durerii pelvine: sincopă sau şoc hemoragic manifestate prin tahicardie şi hipotensiune, semne de iritaţie peritoneală (apărarea musculară, abdomen de lemn), sângerare vaginală post-menopauză (poate sugera prezenţa unui cancer al organelor genitale), febră şi frison ce pot sugera sepsisul, durere severă instalată brutal cu greaţă, vărsături, diaforeză şi agitaţie (poate sugera o colică ureterală sau o torsiune de ovar).

Tratament

Cauza durerii pelvine cronice este uneori dificil de detectat. Multe femei nu vor primi niciun răspuns care să explice durerea pe care o experimentează. Asta nu înseamnă că aceasta nu există sau că nu poate fi tratată! Cel mai important aspect al durerii cronice este că aceasta ajunge să aibă un impact important în viaţa de zi cu zi. Când apare durerea, apar insomniile, dificultăţile în rezolvarea unor sarcini şi renunţarea la unele evenimente sociale. Durerea cronică aduce cu sine emoţii negative cum sunt furia şi tristeţea, ce pot afecta relaţiile cu ceilalţi. Primul pas este acceptarea acestor stări faţă de sine şi faţă de ceilalţi (membrii familiei şi prieteni). Tehnicile de relaxare (exerciţiile fizice, meditaţia) şi activităţile care reduc tensiunea psihică pot fi eficiente în ameliorarea durerii. Adoptarea unor strategii de evitare a stressului cresc confortul şi ameliorează durerea. Durerea poate fi asociată cu probleme sociale sau psihologice (depresie, abuz sexula, tulurări de personalitate, relaţii tensionate), iar psihoterapia poate fi importantă în ameliorarea durerii şi restabilirii echilibrului emoţional şi spiritual.

De câte ori este posibil, tratamentul trebuie să se adreseze cauzei, adică afecţiunii existente. Dacă nu se detectează nicio cauză, tratamentul va ţinti ameliorarea durerii, prin administratea de antiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen, aspirină, paracetamol). Unele diagnostice (în special în durerile cu caracter ciclic) necesită terapie hormonală cu contraceptive orale, în scopul suprimării ovulaţiei.

Antidepresivele sunt utile în ameliorarea depresiei asociate cu durerea pelvină cronică. Antidepresivele triciclice (amitriptilină, nortriptilină) prezintă atât efect de ameliorare a durerii cât şi efect antidepresiv.

În cazul diagnosticării unei infecţii cu transmitere sexuală, se va administra tratamentul antibiotic atât femeii cât şi partenerului sexual al acesteia, pentru a preveni reinfectarea.

Injectările în puncte trigger constau în administrarea unui anestezic local cu durată lungă de acţiune într-un punct dureros, care blochează durerea şi scade disconfortul.

Pentru controlul impulsurilor nervoase dureroase se poate practica întreruperea acestora prin ablaţia nervilor (nevrectomie presacrală) care conduc aceste impulsuri.

Aderenţele şi ţesutul ectopic din endometrioză pot fi îndepărtate prin laparoscopie. Histerectomia este considerată terapie de ultimă alegere.

Durerea musculoscheletică necesită repaus şi fizioterapie. Aplicarea de căldură pe abdomen, masajul, stimulările electrice nervoase transcutanate (TENS) pot scădea intensitatea durerii. Exerciţiile pentru întărirea muşchilor pelvini pot fi utile.

Biofeedack-ul este o terapie alternativă care se bazează pe ideea potrivit căreia corpul poate fi controlat cu ajutorul minţii. Pentru a stăpâni această metodă de terapie este necesar un training cu un specialist în biofeedback. Se foloseşte un echipament de monitorizare special care emite un semnal luminos au sonor atunci când organismul trimite indicii de apariţie a durerii. Odată cu recunoaşterea acestor indicii, corpul va putea fi învăţat să scadă senzaţia dureroasă.

În timpul şedinţei de acupunctură, datorită eliminării de endorfine, durerea se poate ameliora. Acupunctura este contraindicată persoanelor sub tratament anticoagulant sau cu trombocitopenie.