Fibromul uterin este cea mai frecvent? tumor? benign? a femeilor de vârst? fertil?.

Tumora este alcătuită din celule musculare netede şi alte tipuri celulare (ce aparţin ţesutului conjunctiv) care cresc şi îngroaşă peretele uterin. Fibromul poate fi unic sau multiplu (în ciorchine). În cazul în care e multiplu, masele tumorale pot varia în mărime.

Fibromul uterin, denumit şi fibromiom, fibroid, leiomiom sau miom, apare la 3 din 4 femei pe durata vieţii, dar majoritatea nu este diagnosticată datorită lipsei simptomelor.

Cauze

Există numeroase teorii ale apariţiei fibroamelor uterine, dar niciuna nu explică în totalitate dezvoltarea acestora. Cel mai probabil, fibromul uterin este rezultatul interacţiunii dintre mai mulţi factori cauzali. Aceştia pot fi genetici, ambientali sau hormonali.

Dezvoltarea fibromului uterin este stimulat de hormonii estrogeni, sintetizaţi de către organism, de aceea tumorile pot apărea înainte de vârsta de 20 de ani şi pot regresa în dimensiuni după instalarea menstruaţiei. Această tumoră uterină poate avea dimensiuni mici, dar pe de altă parte poate creşte foarte mult. Rata de creştere este lentă. Unele femei pot moşteni tendinţa de dezvoltare a fibroamelor uterine. Există unele categorii de femei predispuse la apariţia fibromului uterin:

• femeile afro-americane prezintă un risc de 3 până la 5 ori mai mare faţă de femeile de rasă albă
• femeile supraponderale sau obeze (cresc nivelele estrogenilor datorită creşterii activităţii aromatazei)
• femeile la care menarha (prima menstruaţie) a apărut înainte de împlinirea vârstei de 10 ani

Creşterea fibromului uterin este infleunţată şi de concentraţia substanţelor care ajută la creşterea ţesuturilor organismului, cum este factorul de creştere insulinic (IGF – insulin like growth factor).

Femeile care au născut cel puţin o dată prezintă un risc scăzut de a dezvolta fibrom uterin faţă de nulipare (femeile care nu au născut niciodată). Un risc mai mic îl au şi femeile sub tratament cu contraceptive orale, cu excepţia iniţierii tratamentului la vârsta cuprinsă între 13-16 ani.

Patogenie

Fibromul uterin variază ca dimensiune de la grupări de celule nedectabile cu ochiul liber până la mase tumorale gigante care produc modificări ale formei şi mărimii cavităţii uterine. În cazuri extreme, distensia uterină poate atinge cutia toracică. Majoritatea fibroamelor sunt iniţial intramurale. Pe măsură ce cresc, unele se transformă în submucoase sau subseroase (subendometriale). Leziunile crescute spre interiorul cavităţii uterine au o tendinţă mai mare la sângerare şi la afectarea sarcinii. Evoluţiile acestor tumori includ hemoragia, necroza, calcificarea sau transformarea chistică.

Leimomioamele apar ca urmare a creşterii ţesutului muscular neted şi al ţesutului conjunctiv de la nivelul uterului. Macroscopic, apar ca mase solide, rotunde, bine cirucmscrise, de culoare albă sau brună. Leziunile tipice au formă şi dimensiune de grapefruit, putând fi palpate la nivel abdominal chiar de către paciente. Din punct de vedere histologic, se observă o proliferare monoclonală a celulelor musculare netede şi a ţesutului conjunctiv. Microscpic, celulele tumorale sunt asemănătoare celulelor normale (alungite, cu nucleu în formă de ţigară), uniforme ca formă şi dimensiune, cu rare mitoze.  Există 3 variante tumorale: bizare (atipice), celulare şi mitotic active. Dependenţa tumorii de valorile hormonale (estrogeni) este sugerată de:

• prezenţa receptorilor pentru estrogeni şi pentru progesteroni
• valorile crecsute ale estrogenilor duc la creşterea în dimensiuni a tumorii. În primul trimestru de sarcină, 15-30 dintre fibroame se măresc, pentru ca după naştere să scadă în dimensiuni. La unele gravide, fibroamele scad în dimensiuni.
• fibroamele uterine se micşorează după instalarea menopauzei. În cazul terapiilor hormonale post-menopauzale, unele tumori îşi reiau creşterea

Clasificare

Majoritatea fibroamelor uterine se dezvoltă în peretele uterin. În funcţie de localizarea lor, fibroamele au fost clasificate astfel:

• submucoase (imediat sub mucoasa uterină)
• intramurale (în pretele uterin) – cel mai frecvent tip
• subseroase (pe partea exterioară a peretelui uterin) – pot ajunge la dimensiuni mari
• cervical (în peretel cervixului uterin)

Unele fibroame prezintă şi un peduncul care se dezvoltă în afara sau înăuntrul cavităţii uterine. Acestea sunt denumite fibroame pedunculate. În cazuri rare, leiomioamele se pot dezvolta şi la nivelul ligamentelor uterine. Pot apărea şi la nivelul tractului gastrointestinal, ţesutului cutanat şi subcutanat, ca urmare a creşterea celulelor musculare netede ale vaselor sangvine mici de la aceste nivele.

Semne şi simptome

Un procent mare dintre femeile cu fibrom uterin sunt asimptomatice. Simptomele bolii depind de dimensiunea şi localizarea tumorii (efectul de masă). Acestea includ:

• menstruaţii abundente şi dureroase
• metroragii (sângerări între menstre)
• disconfort în etajul abdominal inferior
• micţiuni frecvente
• retenţie urinară
• disurie (durere la micţiune)
• incontineţă urinară
• dureri în timpul contactului sexual
• defecaţii dureroase
• constipaţie
• dureri de spate
• infertilitate, avorturi spontane, naşteri premature
• policitemie secundară, care necesită de cele mai multe ori histerectomie

Unele femei diagnosticate cu fibrom uterin nu au probleme în ceea ce priveşte fertilitatea, putând să rămână însărcinate, însă de multe ori un fibrom poate fi cauză de infertilitate. Mai mult, odată obținută sarcina, fibromul poate duce la apariția unor complicații. Mai multe despre fibromul uterin și sarcina găsiți aici.

Fibromul uterin şi cancerul

Fibroamele uterine sunt tumori întotdeauna benigne. Foarte rar (1: 1000) ele pot maligniza, transformându-se în leiomiosarcoame. Cu toate acestea, specialiştii sunt de părere că aceste tipuri de cancere nu apar prin transformarea leiomioamelor deja existente. Diagnosticul de fibrom uterin nu creşte riscul de a dezvolta leiomiosarcom sau alte forme de cancer uterin. Semnele de malignizare ale unui fibrom uterin sunt reprezentate de creşterea rapidă sau creşterea în dimensiuni după instalarea menopauzei.

Diagnostic

Diagnosticul fibromoamelor uterine este de cele mai multe ori întâmplător, după examinarea pelvină sau ecografii prenatale. În cazul ultrasonografiei, fibromul apare ca o masă focală cu aspect heterogen. Ecografia transvaginală oferă mai multe detalii asupra aspectului tumorii, deoarece este mai apropiată de uter. Ecografia transabdominală vizualizează o zonă anatomică mai întinsă.

Pentru stabilirea dimensiunilor şi localizării acestor tipuri de leziuni se poate folosi şi RMN, în special în cazul tratamentelor nechirurgicale, cum este embolizarea. Biopsia este rar folosită, pentru că nu e necesară pentru stabilirea diagnosticului. Pentru obţinerea de informaţii multiple despre leziuni se poate efectua o laparoscopie. Fibroamele uterine pot coexisza cu endometrioza, care este ea însăşi o cauză de infertilitate. Folosirea CT este utilă în evidenţierea calcificărilor de la nivelul tumorii.

Alte teste imagistice recomandate pentru diagnosticarea leiomioamelor uterine, în cazul în care ecografia tradiţională nu oferă suficiente informaţii, sunt:

• histerosonografia – necesită utilizarea de soluţie salină sterilă pentru expansionarea cavităţii uterine, care favorizează obţinerea de informaţii despre interiorul acesteia. Aceste test poate fi util în cazul pacientelor cu menstruaţii abundente, la care rezultatele ecografiei tradiţionale par normale
• histerosalpingografia – această tehnică presupune folosirea unei substanţe de contrast şi e recomandată în cazul infertilităţii. În plus faţă de evidenţierea tumorilor uterine, acest test este util pentru obţinerea de informaţii despre permebilitatea trompelor uterine
• histeroscopia – presupune introducerea histeroscopului în cavitatea uterină, după injectarea de soluţie salină pentru expansionare

În plus faţă de efectuarea de teste imagistice, se pot efectua hemoleucograma şi nivelele hormonilor ovarieni.

Diagnosticul diferenţial se face cu: tumorile maligne ovariene, cancerul uterin, adenomioza uterină, endometriomul ovarian, mola hidatiformă etc.

Tratament

Odată depsitată cauza fibromului, recomandarea unui tratament cât mai eficient devine mai facilă. În general, leiomioamele nu sunt simptomatice, necesitând rareori tratament. Tratamentele medicale sau chirurgicale se aplică în scopul scăderii dimensiunilor tumorii sau rezecţiei complete a acesteia, când sunt simptomatice. Fibroamele uterine necesită tratament în cazul apariţie durerilor pelvine intense sau a sângerărilor menstruale profuze. Intervenţiile posibile de tratament includ histerectomia, medicamentele hormonale, miomectomia sau embolizarea arterei uterine.

Tratamentul medical. Prima linie de tratament este reprezentată de pilulele contraceptive orale, combinate sau doar cu progestative, administrate în scopul ameliorării simptomatologiei. Dacă tratamentul cu contraceptive orale nu dă rezultate, se va trece la administrarea de medicamente care scad nivelele estrogenilor şi induc o stare asemănătoare menopauzei.  Dintre aceste medicamente, pot fi amintiţi analogii de GnRH (gonadropin releasing hormone), administraţi pe perioade scurte de timp. Analogii de GnRH (nafarelin acetat – Synarel, leuprorelin – Eligard, Lucrin Depot, Lupron) inhibă sinteza de estrogeni şi progesteron, cu întreruperea menstruaţiei, reducerea dimensiunilor tumorii şi ameliorarea anemiei. Substanţele medicamentoase antihormonale, cum este mifepristona, pot încetini sau stopa creşterea fibroamelor uterine. Tot în scopul ameliorării simptomelor, este indicată şi terapia cu androgeni, cum este danazolul, un medicament similar testosteronului. Terapia androgenică este asociată cu efecte adverse neplăcute: creştere ponderală, disforie, acnee, cefalee, hirsutism, îngroşarea vocii. Terapia medicamentoasă este aplicată frecvent înaintea intervenţiilor chirurgicale de rezecţie tumorală. Ameliorarea simptomelor este temporară, doar pe durata tratamentului. O altă clasă terapeutică indicată în tratamentul fibroamelor uterine o reprezintă modulatorii selectivi de receptori progesteronici (SPRM), care au efecte antiproliferative, antifibrotice și proapoptotice; reprezentant al clasei este ulipristal.

În cazul în care fibromul nu se dezvoltă în interiorul cavităţii uterine, pentru ameliorarea durerile pelvine şi a menoragiei, se poate implanta un sterilet (DIU, dispozitiv intrauterin). Acesta eliberezează lent cantităţi mici de progestine (progestative sintetice) pe perioade mari de timp. El nu este indicat în scopul reducerii dimensiunilor sau îndepărtări fibroidului, fiind util doar pentru ameliorarea simptomatologiei.

O intervenţie non-invazivă folosită pentru ablaţia ţesutului fibromatos este reprezentată de HIFU (High intensity focused ultrasound), care combină undele ultrasonografice cu intensitate înaltă cu rezonanţa magnetică nucleară, care ghidează şi monitorizează tratamentul.

Tratamentul chirurgical. Este forma de tratament radical, cu viză curativă, indicat în cazul sângerărilor, durerilor intense sau suspiciunii de malignizare. Rezecţia chirurgicală a fibroidului uterin se poate face în 2 moduri: prin histerectomie, când este îndepărat uterul sau prin miomectomie, când este îndepărtată doar tumora, cu prezervarea uterului. Prin miomectomie se pot îndepărta chiar şi tumorile multiple. Cu toate că miomectomia nu previne recăderile, este frecvent recomandată, fiind considerată varianta de elecţie în cazul femeilor de vârstă fertilă. Există 3 tipuri de miomectomie:

• miomectomie histeroscopică, când fibromul este rezecat cu ajutorul rezectoscopului, un instrument endoscopic care foloseşte energie electrică cu frecvenţă înaltă, pentru rezecţia tumorii. Acest tip de miomectomie este indicată în cazul fibroidelor submucoase.
• miomectomie laparoscopică – necesită efectuarea unei incizii mici la nivel abdominal, prin care se introduce laparoscopul. Studiile clinice au demonstrat că miomectomia laparoscopică prezintă o rată de morbiditate mică şi o recuperare de scurtă durată. Această formă de miomectomie nu este indicată în cazul fibroamelor de mari dimensiuni.
• miomectomie laparotomică (miomectomia deschisă) este cea mi invazivă procedură chirurgicală de îndepărtare a tumorii. Perioada de recuperare după procedura de laparotomie poate dura 5-6 săptămâni.

Mioliza este o procedură laparoscopică, pe bază de curent electric sau laser, care distruge leiomiomul şi vasele sangvine care îl deservesc. Criomioliza este o procedură similară, care foloseşte azot lichid în acelaşi scop. Până în prezent nu au putut fi determinate siguranţa, eficacitatea şi riscul recurenţei după aplicarea acestor proceduri.

Embolizarea arterei uterine presupune întreruperea fluxului sangvin ce deserveşte uterul şi fibroidul, cu scăderea în dimensiuni a tumorii. Procedura constă în introducerea unui mic cateter în artera femurală, sub anestezie locală. Sub ghidaj imagistic, radiologul va pătrunde cu cateterul în arterele uterine şi va injecta o cantitate mică de substanţă ce are rolul de a întrerupe fluxul sangvin. Este important de ştiut că această procedură poate evolua cu serioase efecte adverse: deces, infecţii, pierderea funcţiei ovariene, durere, secreţii vaginale urât mirositoare, necesitatea efectuării histerectomiei.

Ablaţia endometrială. Se efectuează prin inserţia intrauterină a unui instrument care distruge mucoasa uterină, pe baza temperaturii înalte, microundelor sau curentului electric. Consecinţa acestei intervenţii constă în scăderea fluxului menstrual sau în inducerea menopauzei. Eficienţa acesteia este dovedită doar în cazul fibroamelor uterine submucoase.

Histerectomia. Reprezintă ultima variantă de tratament şi este indicată în cazul tumorilor voluminoase, sângerărilor abundente, la femeile apropiate de vârsta menopauzei sau care nu-şi mai doresc copii. Este considerată cea mai sigură formă de tratament a firboizilor. Timpul de recuperare după intervenţia de histerectomie este cuprins între 1 şi 2 luni. Prezervarea ovarelor la femeile de vârstă fertilă menţine sănătatea osoasă şi sexuală. În prezent, histerectomia laparoscopică se poate face pe 2  căi: abdominală şi vaginală. Cea de-a doua formă este mai puţin invazivă, dar nu este indicată în cazul tumorilor de dimensiuni mari.

Prognostic

Tranformarea malignă a leiomoimului uterin este rară, fiind mai mică de 1%. Inferitlitatea poate apărea în cazul îngustării porţiunii istmice a trompelor uterine sau ca rezultat al afectării implantării zigotului, mai ales în cazul fibroidului submucos. Complicaţiile din perioada sarcinii includ: avortul spontan, sindromul de insuficienţă de creştere intrauterină, travaliu prematur, diskinezie uterină în timpul travaliului, obstrucţia canalului de naştere, hemoragie postapartum, hidronefroză.