Endometrioza (endo – în?untru, metra - uter) este o afec?iune predominent feminin?, caracterizat? prin prezen?a ?esutului endometrial în afara cavit??ii uterine, care induce o reac?ie inflamatorie cronic?.

Ţesutul endometrial poate apărea în zona pelvină (ovare, trompe uterine, vagin, cervix, ligamente uterosacrate, sept rectovaginal), dar şi în zone aflate la distanţă de localizarea normală (cicatrici post-laparotomie, pleură, plămân, diafragm, rinichi, splină, vezică urinară, intestin, mucoasă nazală, canal spinal, stomac, sân). Boala este frecvent asociată cu dureri pelvine şi infertilitate, dar poate fi şi asimptomatică. Simptomele se exacerbează în zilele menstruaţiei.

Cavitatea uterină este tapetată de celule endometriale, care sunt sub influenţa hormonilor feminini. Pe durata ciclului menstrual, ţesutul endometrial ectopic se comportă similar endometrului uterin, de aceea pot apărea hemoragii interne, ruptura ţesuturilor datorită sângerării, inflamaţie, cu apariţia ţesutului fibrotic de clomid-info.com, dureri, infertilitate şi tulburări de tranzit. Pe parcursul timpului boala progresează, simptomele se agravează, iar recăderile după tratament nu sunt puţine.

Epidemiologie

Endometrioza poate afecta orice femeie, din premenarhă până la postmenopauză, indiferent de rasă sau etnie, de nuliparitate, primiparitate sau multiparitate. Endometrioza este observată la un procent de 5-10% femei la vârsta reproductivă, fiind descoperită frecvent la femeile infertile şi la femeile cu dureri pelvine cronice. Deşi este o afecţiune dependentă de estrogeni, poate persista şi la menopauză şi post-histerectomie. Endometrioza descoperită post-menopauză a fost descrisă ca o formă agresivă, caracterizată de rezistenţa totală la progesteron şi la nivelele mari de aromatază. În foarte puţine cazuri, simptomele endometriozei pot apărea la fete înainte de menarhă. Grupa de vârstă cea mai frecvent afectată de către endometrioza pelvină este 25-30 ani, iar pentru manifestările extrapelvine de 35-40 ani. Femeile cu vârsta mai mică de 20 de ani, diagnosticate cu endometrioză, prezintă frecvent anomalii ale sistemului reproducător. Endometrioamele şi simptomele asociate acestora regresează semnificativ după instalarea menopauzei.

Endometrioza a fost descrisă şi la pacienţii care au primit cantităţi mari de estrogen (TACE – transcatheter arterial chemoembolization), în tratamentul cancerului prostatic.

Cauze

Etiologia precisă a a endometriozei nu este cunoscută în prezent. Există mai multe teorii care încearcă să demonseze cauzele apariţiei endometriozei. Aceste teorii nu se exclud una pe cealaltă.

1. Migrarea hematogenă sau limfatică – O teorie susţine ideea potrivit căreia ţesutul endometrial este distribuit în diferite localizări ale organismului, pe cale hematogenă sau limfatică.

2. Menstruaţia retrogradă - o altă teorie presupune că în perioada menstruaţiei, o parte a menstrei refluează prin trompele uterine în abdomen, cu implantarea şi creşterea ţesutului endometrial. Deoarece majoritatea femeilor are menstruaţie retrogradă, în mod normal sistemul imun reuşeşte să prevină implantarea şi creşterea celulelor endometriale în cavitatea peritoneală. Factorii care favorizează însămânţarea celulelor endometriale şi declanşarea endometriozei la unele femei sunt: ereditatea, toxinele, imunodepresia.

3. Factori genetici - Endometrioza este explicată şi ca o manifestare a unei tulburări genetice, apărute în perioada embriogenezei, când celulele endometriale se dezvoltă în afara uterului. Factorii ereditari joacă şi ei un rol: fetele sau surorile pacientelor cu endometrioză au un risc mare (de 10 ori mai mare faţă de restul populaţiei ) a face la rândul lor boala.

4. Estrogenii – pe modelele experimentale, s-au folosit estrogeni pentru inducerea şi menţinerea endometriozei. Scopul terapiei constă în reducerea nivelelor estrogenilor, pentru controlul bolii.

5. Mulleranioză – teoria susţine că celule cu potenţial de a deveni endometriale sunt localizate în ductul Muller pe parcursul dezvoltării embrionare şi organogenezei. Aceste ducte se transformă în organele reproducătoare feminine. Celulele endometriale primitive se desprind şi migrează în diferite părţi ale organismului. Această teorie este susţinută prin autopsiile fetale.

6. Metaplazia celomică – această teorie este bazată pe faptul că epiteliul celomic este strămoşul comun al celulelor epiteliale şi peritoneale şi presupune că metaplazia (transformarea) tardivă dintr-o celulă în cealalta este posibilă.

7. Transplantarea (Însămânţarea) – Este acceptat că la unele paciente, endometrioza se poate răspândi direct. Această formă a fost descoperită la nivelul cicatricilor post-laparotomie din tratamentul chirurgical al endometriozei. Însămânţarea iatrogenă a ţesutului endometrial în timpul procedurilor ginecologice, epiziotomiei sau operaţiilor de cezariană a fost incriminată în etiologia bolii.

8. Teoria imună – Există posibilitatea ca sistemul imun să nu poată face faţă refluării lichidului menstrual. În acest context, s-au efectuat studii de cercetare a relaţiei dintre endometrioză şi bolile autoimune, reacţiile alergice şi impactul toxinelor, dar nu a putut fi stabilită cu certitudine existenţa acesteia.

9. Factorii de mediu – Se suspicionează posibilitatea ca unele materiale plastice, hormoni şi pesticide (dioxina, în special) conţinute de către alimente să poată produce dezechilibre hormonale, fiind un trigger pentru declanşarea endometriozei.

10. Defecte congenitale – Imperforaţia de himen, dacă nu e reparată pe cale chirurgicală înaintea menarhei poate favoriza menstruaţia retrogradă.

Dintre factorii de risc implicaţi în apariţia endometriozei pot fi amintiţi: istoric familial de endometrioză (în special la rudele de gradul I), vârsta precoce a menarhei, cicluri menstruale scurte (< 27 zile), menoragii, proporţionalitate inversă cu naşterile avute, defecte uterine sau ale trompelor uterine, hipoxia şi deficitul de fier.

Cauzele durerii asociate endometriozei

Deoarece multe femei cu endometrioză resimt dureri în timpul sau în apropierea menstruaţiei, care se localizează în pelvis la fiecare menstră, unii cercetători au propus reducerea menstruaţiilor la persoanele cu endometrioză. Ţesutul endometrial reacţionează la stimularea hormonală şi poate sângera în perioada menstruală. Sângle se acumulează la nivel local, producând inflamaţie, cu activarea citokinelor. Acest proces de activare produce durere. Femeile cu endometrioză au menstruaţii foarte dureroase şi crampe severe. În unele cazuri, sângerările pot fi profuze şi se pot prelungi pe durata a săptămâni, aceste persoane necesitând suplimente de fier şi chiar transfuzii sangvine. Cu toate că durerile menstruale sunt insuportabile, menstruaţia nu este singura perioadă din lună când persoanele cu endometrioză suferă. Ţesutul fibrotic postinflamator poate să producă aderenţe şi dislocări de organe. Trompele uterine, uterul, ovarele, intestinul şi vezica urinară pot fi sever afectate.

Patogenie. Localizări

Patogeneza şi cauzele exacte ale endometriozei nu au fost cunoscute până în prezent. Există mai multe teorii care încearcă să sxplice fenomenele bolii, dar acestea nu au fost pe deplin dovedite. Teoriile mai vechi susţin că endometrioza este rezultatul transportului celulelor endometriale viabile prin menstruaţia retrogradă. Celule sunt transportate prin trompele uterine şi depozitate la nivelul organelor pelvine, unde sunt implantate şi pot creşte. La nivelul endometrului, există o populaţie de celule care îşi păstrează proprietăţile de celule stem. Este posibil ca tocmai aceste proprietăţi să le permită celulelor să supravieţuiască în locaţii ectopice.

Menstruaţia retrogradă este un proces fiziologic normal. Diagnosticul laparoscopic efectuat în perioada premenstruală a evidenţiat faptul că un procent de 90% dintre femeile cu trompe uterine permeabile prezintă lichid peritoneal hemoragic. Deoarece nu toate aceste femei sunt afectate de endometrioză, se pare că disfuncţiile hormonale şi imunologice sunt implicate în creşterea predispoziţiei la dezvoltarea bolii. Cercetările recente au sugerat implicarea sistemului imun în patogeneza endometriozei. La femeiele cu endometrioză s-a observat o creştere a răspunsului imun umoral şi a activiării macrofagelor, cu scăderea imunităţii celulare şi a responsivităţii limfocitelor T şi celulelor NK.

Diseminarea print trompele uterine este cea mai comună cale, deşi au fost observate şi alte căi de migrare a celulelor endometriale. Acestea includ sistemul sanguin şi limfatic, ce pot explica descoperirea ţesutului endometrial cu localizări diferite în organism.

Mezoteliul peritoneal îşi menţine proprietăţile embrionare de a se tranforma în ţesut reproducător. Această transformare (metaplazie) poate apărea spontan sau poate fi facilitată de expunerea cronică la iritaţii prin menstruaţia retrogradă.

Endometrioza activă stimulează sinteza de mediatori inflamatori, care produc durere şi inflamaţie, cu fibroză. Leziunile tipice ale endometriozei includ modificări histopatologice similare endometrului normal: stromă, epiteliu endometrial şi glande care răspund la stimulii hormonali. Leziunile vechi pot fi lipsite de glande, dar se pot observa depozite reziduale de hemosiderină. Cu ochiul liber, leziunile apar de culoare albastru-închis, roşu, galben, maroniu sau pot fi nepigmentate şi au dimensiuni diferite. Unele leziuni nu sunt vizibile cu ochiul liber, dar la biopsie de ţesut peritoneal aparent normal poate fi pus diagnosticul de endometrioză. Leziunile iniţiale apar de obicei pe suprafaţa organelor pelvine şi intraabdominale. Zonele afectate sunt denumite implante, leziuni sau noduli. Leziunile de mari dimensiuni de la nivel ovarian sunt denumite endometrioame sau chisturi ciocolatii, deoarece conţin un lichid de culoare maronie (rezultat prin hemoliză). Inflamaţia cronică evoluează cu formarea de aderenţe între organele peritoneale. Cele mai rare leziuni sunt descoperite la nivelul diafragmului. Endometrioza diafragmatică este rară, afectând mai ales hemidiafragmul drept şi producând dureri periodice ce preced şi se suprapun menstruaţiei. În mod excepţional, endometrioza poate fi descoperită la nivelul SNC şi plămânilor. Însămânţările pleurale sunt asociate cu pneumotoraxuri recurente în perioada menstrei, fiind denumite pneumotoraxuri catameniale. Endometrioza poate fi localizată şi la nivelul leziunilor cutanate – endometrioza cutanată.

Semne și simptome

O treime dintre femeile afectate de această boală sunt asimptomatice. Simptomele scad în intensitate sau dispar în timpul sarcinii sau după instalarea menopauzei. Recăderile pot apărea postapartum sau în cazul terapiei de substituţie hormonală administrată postmenopauză. În 15% cazuri de durere pelvină, endometrioza este considerată cauza. Ea trebuie suspectată la femeile cu dureri pelvine cronice care nu răspund la administrarea terapiei standard cu AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) sau cu anticoncepţionale hormonale orale. Simptomele întâlnite în endometrioză sunt următoarele:

• dismenoree (durere ce precede sau e concomitentă menstruaţiei) – proporţională inflamaţiei peritoneale şi aderenţelor formate. Simptomul major al endometriozei este durerea pelvină recurentă severă. Duerea este sub fromă de crampe localizată în ambele fose iliace, cu iradiere în spate şi în zona rectală şi chiar în coapse.
• oboseală, tulburări de somn
• disurie (micţiune dureroasă)
• dischezie (durere la defecaţie), balonare şi tulburări de tranzit în timpul mestruaţiei (diaree, constipaţie) ce pot mima un sindrom de intestin iritabil
• greaţă, vomă
• menoragii (menstruaţii abundente)
• dispareunie (durere în timpul actului menstrual)
• dureri de spate
• obstrucţie ureterală şi hidronefroză, rezultate din localizările la nivelul ureterului
• manifestări extrabdominale: hemoptizii ciclice şi pneumotorax catamenial

Examinarea trebuie să includă evaluarea unei posbile infecţii (cervicită), sângerări vaginale anormale sau BTS (boli cu transmitere sexuală). La examenul fizic, se pot observa:

• sensibilitate la palparea abdomenului
• prezenţa unor mase nodulare la nivelul ligamentelor uterosacrate sau a porţiunii posterioare a uterului
• în afectarea ovariană, se observă sensibilitate sau mase tumorale la nivelul anexelor
• obliterarea fundului de sac în asociere cu retroversia uterină fixă implică prezenţa unei boli extinse
• ruptura endometrioamelor ovariene se poate prezenta ca abdomen acut
• implicarea extinsă a rectului sau a altor segmente ale tractului gastrointestinal pot evolua cu aderenţe şi oculzii

Multe femei diagnosticate cu endometrioză pot suferi de alergii, candidoze frecvente sau hipersensibilitate la substanţe chimice.

Un procent foarte mare dintre femeile infertile sunt diagnosticate cu endometrioză. Deoarece endometrioza evoluează cu aderenţe şi distorsiuni anatomice, relaţia de cauzalitate este uşor de înţeles. Cu toate acestea, legătura dintre infertiliate şi endometrioză rămâne o enigmă în cazul în care extinderea leziunilor e limitată. Se suspectează că aceste leziuni de endometrioză eliberează factori ce dăunează gameţilor sau embrionilor sau că există o altă afecţiune care induce sterilitate. O altă explicaţie a infertilităţii este blocarea trompelor uterine de către ţesutul de fibroză postinflamator sau afectarea procesului de ovulaţie de către endometrioame.

Complicații

• aderenţe, cu ocluzie intestinală sau obstrucţie ureterală
• chisturi pelvine
• chisturi ciocolatii
• ruptura chisturilor
• peritonită secundară perforaţiei intestinale

Legătura endometriozei cu cancerul

Se pare că endometrioza nu are nicio legătură cu cancerul de endometru, dar a fost demonstrată o relaţie dintre această afecţiune şi alte tipuri de cancere, cum sunt: cancerul ovarian epitelial, limfoamele non-Hodgkin, cancerul cerebral. Riscul apariţiei cancerului ovarian este crescut la femeile cu endometrioză şi sterilitate primară (nulipare), dar folosirea pilulelor contraceptive orale scad acest risc. În cazuri frecvente, endometrioza coexistă cu leiomiomul sau adenomioza, considerate a fi de etiologie autoimună.

Diagnostic

Istoricul bolii şi examenul fizic poate induce suspiciunea de endometrioză. Endometrioza poate fi diagnosticată prin ultrasonografie transvaginală sau endorectală. Histerosalpingografia poate evidenţia obstrucţia trompelor uterine şi aderenţele periadnexiale.

Folosirea testelor imagistice poate duce la identificarea zonelor întinse afectate, cum sunt nodulii sau chistele endometriotice. Cele mai uzuale teste folosite sunt ultrasonografia (ecografia) şi RMN (rezonanţa magnetică nucleară). RMN are o sensibilitate superioară ecografiei în detectarea maselor pelvice. Prin CT (computer tomograf) se pot diagnstica complicaţiile endometriozei, cum sunt obstrucţia intestinală şi hidronefroza. Rezultatele normale ale acestor teste nu infirmă diagnosticul de endometrioză, deoarece endometrioza difuză nu poate fi identificată prin teste imagistice.

Hemoleucograma ajută la diferenţierea infecţiilor pelvine de endometrioză şi la stabilirea cantităţii de sânge pierdute. În cazul diagnosticului difereţial cu BTS, se poate efectua urocultura şi frotiul cervical colorat Gram. Determinarea HCG (beta human chorionic gonadtropin) exclude complicaţiile unei sarcini. Tot în ajutorul stabilirii diagnosticului se folosesc determinările urinare sau sangvine ale unor markeri – nivele crescute de estrogeni sau nivele scăzute de progesteron. Valorile antigenului CA 125 sunt crescute în endometrioză, dar testul nu este foarte specific. Alte teste de diagnostic constau în detectarea autoanticorpilor împotriva antigenului Thomsen-Friedenreich (Gal beta 1-3 GalNAc)şi a markerului CCR1.

Diagnosticul este incert până la efectuarea laparoscopiei, o procedură chirurgicală minoră efectuată sub anestezie. Laparoscopia ajută la stabilirea localizării, mărimii şi extinderii leziunilor. Diagnosticul se bazează pe caracteristicile leziunilor observate coroborate cu biopsia. Laparoscopia este utilă în stabilirea celui mai bun tratament, putând fi folosită şi în scop terapeutic pentru îndepărtarea leziunilor.

Diagnosticul diferenţial se face cu: apendicita acută, diverticuloza, chisturile ovariene, torsiunea de ovar, boala inflamatorie pelvină, sarcina ectopică, infecţiile de tract urinar, adenomioza, cancerul ovarian sau colonic.

Stadializarea endometriozei

Endometrioza poate fi încadrată în unul dintre cele 4 stadii (I-IV). Procesul de stadializare este realizat pe baza unui sistem complex care corelează leziunile şi aderenţele de la nivelul organelor pelvine, fără însă a lua în calcul durerile pelvine sau infertilitatea. O pacientă cu stadiu I de boală poate avea leziuni minore şi dureri severe, în timp ce una cu stadiul IV poate avea leziuni întinse, asimptomatice. Stadiile sunt caracterizate în felul următor:

• Stadiul I (Minimă) – leziuni superficiale şi câteva aderenţe de grosime mică
• Stadiul II (Uşoară) – în plus faţă de stadiul I, câteva leziuni profunde localizate la nivelul fundului de sac Douglas
• Stadiul III (Moderată) – în plus faţă de stadiul II, prezenţa câtorva endometrioame mici la nivel ovarian şi mai multe aderenţe
• Stadiul IV (Severă) – în plus faţă de stadiul II, prezenţa mai multor endometrioame şi aderenţe întinse

Tratament

După stadializarea bolii, medicul specialist va trebui să stabilească planul de tratament, care poate fi medicamentos sau chirurgical, sau asociat.

Deoarece nu există tratament curativ pentru endometrioză, la majoritatea pacientelor, menopauza (instalată normal sau chirurgical) este cea care stopează evoluţia bolii. La pacientele de vârstă fertilă, scopul tratamentului este de a înlătura durerile pelvine, a stopa progresia bolii şi a preveni sau înlătura sterilitatea. La această grupă de vârstă, tratamentul chirurgical (dacă e necesar) va fi conservator, cu prezervarea ovarelor şi îndepărtarea exclusiv a ţesutului ectopic. În cazul femeilor care nu doresc să-şi menţină potenţialul de reproducere, o variantă de tratament este histerectomia şi/sau anexectomia bilaterală. Cu toate acestea, tratamentul radical nu conferă o garanţie a îndepărtării definitive a simptomelor şi a bolii. La pacientele la care se practică laparoscopie pentru diagnostic, se poate efectua şi ablaţia leziunilor, după care se urmează tratamentul medicamentos individualizat.

Monitorizarea recurenţei endometrioamelor pe parcursul tratamentului se face prin sonografie.

La femeile cu endometrioză care nu doresc să rămână însărcinate, tratamentul medicamentos cuprinde:

• antiinflamatoare nesteroidiene, care reduc nu numai durerile, dar şi fluxul menstrual. De obicei sunt folosite în asocieri medicamentoase.
• Progesteron sau progestine (substanţe asemănătoare progesteronului, sintetizate chimic) – au rolul de a contracara efectele estrogenilor şi inhibă creşterea celulelor endometriale.
• Evitarea produselor care conţin xenoestrogeni, deoarece au efecte similare estrogenilor umani
• Tratamentul contraceptiv hormonal – contraceptivele orale reduc durerile menstruale asociate endometriozei, deoarece acţionează prin reducerea fluxului menstrual. Contracepţia hormonală continuă constă în administrarea orală de pilule contraceptive, fără folosirea de pilule placebo, inele vaginale sau plasturi contraceptivi. Rolul ei constă în stoparea episoadelor menstruale lunare.
• Steroizi de supresie cu activitate androgenă (danazol sau gestrinonă) – inhibă creşterea endometrului, dar folosirea lor este limitată datorită asocierii cu efecte adverse (hirsutism, modificări de voce)
• Agonişti de GnRH (gonadotropin releasing hormone) – acţionează prin creşterea nivelelor de GnRH. Stimularea continuă a receptorilor pt GnRH va produce un efect de downregulation, cu hipoestrogenism secundar şi scăderea niveleor de FSH şi LH. Deşi s-au dovedit foarte eficienţi, ei induc unele simptome menopauzale neplăcute şi chiar osteoporoză. Pentru contracararea efectelor, se poate adăuga terapie estrogenică. Agoniştii de receptori ai GnRH (cum este Leuprorelin) pot fi administraţi doar pe o perioadă de 6 luni. Leuprorelin (sau acetatul de leuprolid) se administrează în 2 doze/lună, timp de 3 luni sau o dată pe lună pe o peroadă de 6 luni.
• Inhibitorii de aromatază – blochează formarea estrogenilor

Procedurile chirurgicale folosite în terapia endometriozei sunt clasificate astfel:

• intervenţii chirurgicale conservatoare, când organele reproducătoare sunt prezervate. Procedurile conservatoare constau în îndepărtarea, excizia sau ablaţia leziunilor de endometrioză, aderenţelor, rezecţia endometrioamelor, cu restaurarea anatomiei pelvine normale.
• intervenţii chirurgicale semi-conservatoare, când este permisă continuarea funcţiei ovariene. Sunt asociate cu un grad mare de recurenţă.
• intervenţii radicale, când se efectuează histerectomie şi anexectomie (salpingo-ooforectomie bilaterală). Chirurgia radicală este rezervată femeilor cu dureri pelvine cronice severe, a căror boală e rezistentă la tratament. Este important de reţinut că durerile nu dispar la toate persoanele care au suferit intervenţii radicale.

La pacientele cu dureri foarte severe, se poate practica o nevrectomie presacrată. Aceasta are o mai mare eficenţă în cazul în care durerile sunt localizate pe linia mediană, spre deosebire de cazurile în care durerile sunt localizate în fosele iliace. În plus, riscul instalării constipaţiei cronice este mare după efectuarea nevrectomiei presacrate, datorită posibilei afectări a nervilor parasimpatici din vecinătate.

Terapia chirugicală este eficientă în controlul durerii, creşte eficacitatea tratamentelor medicamentoase pentru infertilitate, iar în asociere cu biopsia poate stabili diagnosticul corect.

Tratamentul infertilităţii

Eficacitatea terapiei chirurgicale este foarte mare în înlăturarea sterilităţii. Administrarea de medicamente care stimulează ovulaţia (gonadotropine, clomifen), în combinaţie cu inseminarea intrauterină creşte rata fertilităţii. Fertilizarea in vitro (FIV) îmbunătăţeşte fertilitatea la pacientele cu endometrioză. Decizia aplicării acestei proceduri în cazul sterilităţii asociate endometriozei, trebuie să ia în calcul vârsta, severitatea bolii, prezenţa altor factori favorizanţi ai sterilităţii şi rezultatele tratamentelor precedente.

Medicina alternativă propune folosirea de medicamente care cresc nivelele serotoninei (nivele mici de serotonină reduc pragul durerii), alimente cu conţinut mare în acizi graşi omega 3 (în special EPA – acid eicosapentaenoic) şi a fizioterapiei pentru controlul durerii asociate endometriozei.

Prognostic

Endometrioza este considerată o afecţiune pentru care nu există tratament curativ. Tratamentele recomandate în endometrioză nu dau rezultate la toate persoanele afectate. Unele paciente prezintă recurenţe după terapia chirurgicală sau după menopauza indusă medicamentos. Mecanismul care produce boala poate să nu fie înlăturat prin tratament chirurgical sau medicamentos, acesta fiind cauza recurenţelor bolii. Monitorizarea pacientelor se face prin examinări clinice periodice şi prin sonografie. De asemenea, nivelele antigenului CA 125 pot fi folosite pentru urmărirea evoluţiei pacientelor după tratament. În majoritatea cazurilor, tratamentele vor reduce durerile pelvine şi vor înlătura sterilitatea.