Combinațiile fixe în tratamentul hipertensiunii arteriale

Hipertensiunea arterial? este o boal? marcat? de un mare paradox: de?i este foarte u?or de diagnosticat ?i de tratat, cialis este adesea subdiagnosticat? ?i subtratat?, iar lipsa controlului valorilor tensionale poate duce la apari?ia de evenimente cardiovasculare majore de tipul infarct miocardic sau accident vascular cerebral.

Deoarece are o etiologie multifactorială, hipertensiunea arterială este adesea rezistentă la monoterapie, caz în care sunt necesare 2 sau mai multe antihipertensive.

Prevalența în continuă creștere a hipertensiunii arteriale și complianța redusă a pacienților la tratamentul hipotensor a determinat cercetătorii să dezvolte combinații de medicamente antihipertensive care să asigure un control bun al valorilor tensionale și să stimuleze aderența pacienților la terapie. Pacienții hipertensivi au adesea și alte afecțiuni asociate (cardio-metabolice sau renale: dislipidemie, insuficiență cardiacă, boală coronariană ischemică, nefropatie hipertensivă, diabet zaharat, hiperuricemie), motiv pentru care numărul pastilelor pe care trebuie să le ia zilnic poate depăși cu ușurință 6, dacă ne gândim la un antihipertensiv, un diuretic, un antianginos, o statină, un antiagregant și un antidiabetic oral (nemaivorbind de situația în care sunt necesare mai multe antihipertensive, dublă terapie antiagregantă, eventual și un fibrat sau un hipouricemiant). Schemele terapeutice pot astfel deveni destul de stufoase și sunt neglijate de pacienți, mai ales că ele trebuie luate toată viața. Deoarece pacientul hipertensiv este adesea asimptomatic și depistat cu hipertensiune arterială incidental, el este puțin dispus să ia un tratament cronic care nu numai că nu îi va aduce nicio ameliorare vizibilă, ba chiar îl va putea deranja prin efectele sale adverse. Mulți pacienți hipertensivi renunță la tratament la câteva luni de la inițierea sa datorită efectelor adverse sau controlului inadecvat al hipertensiunii (datorită medicației insuficiente, necomplianței privind administrarea medicamentelor sau regimul dietetic). Recent, analiza studiului EuroASPIRE III a arătat că 56% dintre pacienții hipertensivi și 51% dintre cei dislipidemici aflați sub tratament nu reușesc să atingă țintele pentru valoarea tensiunii arteriale și colesterolului seric.

Abordarea terapeutică inițială la un pacient hipertensiv se poate face cu monoterapie sau cu o combinație de diuretice, beta-blocante, vasodilatatoare directe, inhibitori de enzimă de conversie, sartani, calciu-blocante dihidropiridinice sau non-DHP. Polipastila (polypill), un deziderat al cardiologiei moderne prin care se dorește combinarea tuturor medicamentelor de care are nevoie un pacient cardiac într-un singur preparat farmaceutic, este actualmente controversată deoarece prezintă unele dezavantaje:

  • dacă apare o reacție adversă cum se poate ști care medicament e responsabil
  • lipsa flexibilității în dozarea și titrarea componentelor polimedicamentului
  • studiul TIPS (The Indian Polycap Study) a arătat că eficacitatea statinei administrată într-o polipastilă cu 12.5 mg hidroclorotiazidă, 50 mg atenonol, 5 mg ramipril, 20 mg simvastatină și 100 mg aspirină a fost mai mică decât dacă a fost administrată separat (25% scădere a colesterolului, față de 28%, p<0.04); polipastila s-a dovedit însă eficientă în atingerea celorlalte obiective ale studiului: reducerea valorilor tensionale (sub acțiunea antihipertensivelor), a frecvenței cardiace (sub acțiunea beta-blocantului) și a excreției urinare de 11-dehidrotromboxan B2 (sub acțiunea antiagregantului plachetar).

Chiar dacă polipastila se lasă așteptată, combinațiile fixe au început să fie din ce în ce mai folosite de cardiologi în tratamentul hipertensiunii arteriale. Actualmente se consideră că circa 75% dintre pacienții hipertensivi necesită cel puțin 2 medicamente pentru un control adecvat al valorilor tensionale. În fapt, tendința actuală este de a iniția tratamentul antihipertensiv cu o combinație de 2 medicamente. Au fost lansate și preparate cu 3 medicamente antihipertensive, însă experții au avertizat că acestea sunt foarte potente și utilizarea lor trebuie limitată doar la pacienții dificil de tratat.

Combinații duale fixe

Combinațiile duale fixe aduc multiple beneficii în tratamentul antihipertensiv, printre care creșterea complianței pacientului (două pastile se transformă într-una), eliminarea unor reacții adverse (ex. edemele gambiere ale calciu-blocantelor lipsesc în combinația cu IECA, deoarece arteriolodilatația produsă de blocarea canelelor de calciu este compensată de venodilatația produsă de IECA), și blocarea simultană a mai multor verigi patogenice ale hipertensiunii arteriale – fâcând posibilă combinarea efectelor sinergice/aditive ale medicamentelor și folosirea unor doze mai mici din fiecare. Studiul ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension ) a arătat o superioritate netă (de 20%) a combinației IECA+Ca-blocant (benazepril+amlodipină) față de IECA+diuretic (hidroclorotiazidă) în reducerea riscului de evenimente cardiovasculare. În plus, inițierea terapiei cu o combinație de 2 antihipertensive asigură un control mai rapid al valorilor tensionale (studii recente au arătat că există o corelație strânsă între timpul necesar obținerii controlului tensiunii arteriale și prognosticul clinic). Deși este eficientă pentru creșterea complianței la tratament, combinațiile duale pot fi o problemă de cost pentru mulți dintre pacienți. Societatea Americană de Hipertensiune (ASH) recomandă folosirea a 2 medicamente antihipertensive dacă există o creștere de peste 20/10 mmHg a tensiunii arteriale peste valoarea țintă (ex. TA>160/100 mmHg pentru pacienții cu hipertensiune necomplicată sau >150/90 la pacienții cu diabet zaharat sau altă comorbiditate). Majoritatea combinațiilor disponibile pe piață conțin diureticul hidroclorotiazidă, spre frustrarea multor experți care consideră că clortalidona ar fi o opțiune mai bună. Cele mai eficiente combinații sunt considerate a fi cea dintre un blocant al cananelor de calciu și un blocant al sistemului renină-angiotensină (sartan sau IECA) și cea dintre un calciu-blocant și un diuretic tiazidic. În plus față de efectul hipotensor, IECA și sartanii au efect antiaterosclerotic, antioxidant, ameliorează disfuncția endotelială, induc regresia hipertrofiei ventriculare stângi, inhibă progresia diabetului zaharat tip 2 și a bolii renale.

Combinații preferate

Combinații acceptabile

Combinații inacceptabile

IECA/diuretic

Beta-blocant/diuretic*

IECA /sartan

Sartan/diuretic

Ca-blocant/diuretic

IECA/beta-blocant

IECA/Ca-blocant

Inhibitor renină/diuretic

sartan/beta-blocant

Sartan/Ca-blocant

Diuretic tiazidic/ diuretic economisitor de K

Ca-blocant (non-DHP)/beta-blocant

Simpatolitic central/beta-blocant

* combinația beta-blocant/diuretic nu este recomandată de unii autori

Combinații triple fixe

Conform ghidurilor europene de hipertensiune, circa 15-20% dintre pacienții hipertensivi necesită 3 sau mai multe medicamente pentru controlul tensiunii arteriale. Combinațiile triple cresc semnificativ complianța pacienților, reducând cu 2 numărul pastilelor în schema de tratament a unui bolnav hipertensiv sever, care cu mare probabilitate mai are și alte afecțiuni (insuficiență cardiacă, diabet zaharat, arteriopatie periferică) care necesită terapie medicamentoasă.

Actualmente, tripla combinație de antihipertensive nu este recomandată ca tratament inițial la nicio categorie de pacienți. Avantajul triplei combinații este că reunește mecanismele de acțiune a 3 antihipertensive și este astfel mai eficientă în scăderea tensiunii arteriale decât dubla combinație.

Preparate disponibile pe piață

  • Coveram (perindopril+amlodipină)
  • Eneas (enalapril+nitrendipină)
  • Lotrel (amlodipină+benazepril)
  • Tarka (trandolapril+verapamil)
  • Unimax (felodipină+ramipril)
  • Exforge HCT (valsartan+amlodipină+hidroclorotiazidă) – aprobat în 2009
  • Olmesartan+amlodipină+hidroclorotiazidă – așteaptă aprobarea FDA
  • Rasilamlo (akiskiren+amlodipină)

Concluzii

Combinațiile antihipertensive reunesc medicamente cu mecanism de acțiune diferit, dar complementar – astfel că au o eficacitate crescută;  totodată, ele au și o tolerabilitate mai bună – deoarece sunt folosite doze mai mici din fiecare și există posibilitatea compensării unor efecte secundare (cum este cazul IECA+calciu-blocant, în care vasodilatația arteriolară produsă de blocarea canalelor de calciu – care este responsabilă de apariția edemelor gambiere ca reacție adversă a acestei clase de substanțe – este compensată de vasodilatația venoasă produsă de IECA, eliminându-se astfel gradientul presional transcapilar, sau cazul diuretic+IECA/sartan, în care hiperaldosteronismul secundar și tulburările electrolitice cauzate de diuretic sunt corectate de adăugarea IECA/sartan).

Deși în managmentul hipertensiunii arteriale nu lipsesc posibilitățile de tratament – fiind disponibile circa 80 medicamente din 9 clase – ci utilizarea lor în combinațiile și dozele optime, cercetătorii au dezvoltat noi clase de antihipertensive care se adăugă arsenalului terapeutic: beta-blocantele vasodilatatoare (ex. nebivolol), inhibitorii de renină (aliskiren, remikiren), antagoniștii receptorilor de endotelină (ex. bosentan, sitaxentan), inhibitori duali de endopeptidaze. Actualmente se află în studiu și terapia genică pentru hipertensiunea arterială, prin influențarea genelor asociate cu boala.

Cardiologii atenționează că obținerea unui control adecvat al valorilor tensionale depinde în foarte mare măsură și de combaterea factorilor de risc modificabili (fumatul, dieta inadecvată, sedentarismul, obezitatea) și că trebuie să apelăm mai mult la polipastila fiziologică – exercițiul fizic.

Referințe:

Comments  

# geta deac 2017-03-16 14:29
:lol:
Reply | Reply with quote | Quote
# elena 2016-06-04 10:30
Am facut in luna ian.2016 cardioversie dupa ce in prealabil am luat 4 luni amiodarona de 200,dupa acesta interventie cca 2 luni am trait un dezechilibru teribil ,episoade de hipertensiune masive,fara sa reusesc sa le dobor cu toate ca au fost situatii cand am ajuns in UPU cu tens.240/120,am trecut prin situatii cumplite.Daca stiam ca voi avea asemenea manifestari nu acceptam interventia.Era m in fibrilatie atriala de 4 ani,cu crize de puls marit din cand in cand fara sa-l pot pune pe seama vreunui motiv (nu fumez,nu consum alcool,colester ol in limita minima acceptata,stres in limita suportabilului, doar in spate am doi parinti care au decedat cu afectiuni cardiace).Cand mi s-a efectuat cardioversia aveam inr 3,18.De ceva vreme am probleme in momentul in care iau leridipul de 10 care mi-a fost indicat datorita hipertensiunii si ptr. ca incercand alte pastile mi se umflau picioarele f mult.Medicatia mea de acum este:dimineata telmisartan de 80 plus 2 capsule de aspacardin,la pranz 1 caps.amiodarona +2 caps. aspacardin,dupa amiaza sintrom 1/2 ,seara crestor de 10,leridip de 10,2 caps. aspacardin,coax il 12,5.Luand seara pastilutele din ora in ora am gasit si medicamentul care imi provoaca hipertensiune 170-180/80 si puls pana-n 80 dar acum il simt f tare de cand cu interventia bate asa cam ca un gong din varful urechii pana-ndegetul cel mic de la piciorIn acel moment sunt impinsa in episoade de atac de panica.Am fost la nenumarate controale la dr aritmolog care mi-a facut interventia mi-a ajustat diversele doze asta fiind ultima.Va scriu aici poate mai gasesc un sfat caci de multe ori cu medicul parca vorbesti singur,pe sistemul ca asta-l iei.Am avut un episod nedorit cu un medic care mi-a dat un medicament care continea amlodipina si diuretic mi se umflau picioarele f tare ,incercam sa-i explic iar dansa ma covingea ca am insuficienta venoasa,medicam entul era f scump si necompensatsi ,m-a pus sa-mi cumpar si niste ciorapi nu voia sa accepte ca de la pasilutele prescrise mi se intampla fenomenul eu spunandu-i ca niste ani buni am luat plendil si mi-a fost scos din acelasi motiv,retentie de lichide.Asta s-a intamplat inaintea efectuarii cardioversie.Cu ce as putea inlocui acum leridipul?am avut inainte norvasc si retentia era in limite maxime.Cu rugamintea ca cineva ma intelege astept un raspuns.Da trebuie sa mai spun ceva sunt mai grasuta si este invocat motivul asta dar tatal meu avea 50 kg cat o oaie si tot de avc s-a dus dupa un infarct.
Reply | Reply with quote | Quote
# Antoni 2017-05-13 17:07
Buna ziua.Incercati la dna doctor Siliste la Sp Coltea Bucuresti
Reply | Reply with quote | Quote
# sorin 2015-09-09 17:55
buna ziua .iau zilnic un lisinopril se 20 ,un aspenter si un tertensiv.si totusi am tensiune mare uneori 150/80.
Reply | Reply with quote | Quote
# elena 2016-01-24 12:42
trebuie schimbata medicatia pana gasiti cea corecta care va ajuta. Un medicament care ajuta unui bolnav poate sa nu ajute cu nimic pe alt bolnav cu aceeasi boala.
Reply | Reply with quote | Quote
# Hogea 2012-09-02 08:01
buna ziua, urmez un tratament cu atacand, tanakum, diarob, leridip furosemid si totusi am tensune in jur de 17/8
Reply | Reply with quote | Quote
# admin 2012-09-02 14:46
Buna ziua,
Dar regim fara sare urmati? Posibil sa fie prea mici dozele de medicamente antihipertensiv e sau sa fie nevoie de medicamente din alte clase terapeutice. Mergeti la medicul cardiolog pentru reevaluarea tratamentului. Sanatate!
Reply | Reply with quote | Quote

Add comment


Security code
Refresh

Ultimele comentarii

  • ce analize trebuia sa fac pentru a controla activitatea glandelor suprarenale ...

    Read more...

     
  • Am facut analizele pentru hepatita b si c si au iesit negativ, sa inteleg ca e ...

    Read more...

     
  • Buna ziua, La rezultatele hemoleucogramei am obtinut marcate ca diferite fata de ...

    Read more...

     
  • Buna ziua, am 19 ani si nu am avut niciodata probleme cu tensiunea.De curand ...

    Read more...

     
  • Ma doare foarte tare de vreo cateva saptamani in zona ovarelor. Nu ma doare mereu ...

    Read more...