Cancerul esofagian reprezint? a 6-a cauz? de deces prin cancer, search cialis la nivel mondial. Cele mai frecvente 2 tipuri sunt reprezentate de carcinomul esofagian scuamos ?i adenocarcinomul.

Până nu demult, procentul cel mai mare era pus pe seama carcinomului scuamos, în ultimele 3 decenii cele 2 entităţi au ajuns să reprezinte fiecare aproximativ jumătate din cazurile de cancere esofagiene. În puţine cazuri, la nivel esofagian se pot dezvolta alte tipuri de cancere: limfoame, leiomiosarcoame, melanoame etc. Adenocarcinoamele esofagiene sunt localizate de obicei în esofagul distal, iar carcinoamele scuamoase între treimea medie şi treimea inferioară, esofagul cervical fiind rareori afectat.

Cauze şi factori de risc

În ceea ce priveşte forma scuamoasă, cei mai importanţi factori de risc îi reprezintă fumatul şi consumul de alcool. Infecţia cu virusul HPV este recunoscută ca şi factor predispozant la dezvoltarea carcinomului scuamos.

Alţi factori care s-au dovedit a creşte riscul de carcinom esofagian scuamos sunt: alţi factori iritanţi (acalazia, diveritculii esofagiene la nivelul cărora se depozitează alimentele, ulterior descompuse de bacterii în compuşi cu rol iritant; consumul de băuturi fierbinţi, ingestia de substanţe caustice), cancerele capului şi gâtului, istoric de radioterapie cervicală, tiloza palmo-plantară (hipercehartoza palmelor şi plantelor), sindromul Plummer-Vinson.

Adenocarcinomul este localizat la nivelul esofagului distal şi reprezintă stadiul final al unei evoluţii îndelungate a bolii de reflux esofagian. Persoanele cu simptome recurente de relux gastro-esofagian au un risc de 8 ori mai mare de a dezvolta adenocarcinom esofagian. Evenimentul cheie în evoluţia bolii de reflux spre transformare neoplazică îl reprezintă apariţia sindromului Barrett (metaplazia intestinală – transformarea epiteliului scaumos în epiteliu columnar) care evolueză ulterior cu o serie de evenimente în cascadă: displazie uşoară, displazie înaltă, adenocarcinom. Obezitatea, prin creşterea presiunii intraabdominale şi refluxului, poate creşte incidenţa adenocarcinomului esofagian.

Clinic: Semne şi simptome

Majoritatea pacienţilor se prezintă pentru disfagie, apărută iniţial doar după ingestia de alimente solide, ulterior şi pentru lichide. În afara disfagiei, pacienţii pot experimenta şi odinofagie (durere la înghiţire). Aceşti pacienţi ajung să-şi reducă aportul alimentar şi scad în greutate. Scăderea ponderală reprezintă un factor de prognostic prost pentru evoluţia bolii. Răguşeala poate fi rezultatul invaziei nervului laringeu recurent, deci poate reprezenta o contraindicaţie pentru rezecabilitate. Alte manifestări includ: sângerarea tumorală, durerea epigastrică sau retrosternală, tusea persistentă.

Examenul fizic al acestor pacienţi este în limite normale de obicei. Palparea unor ganglioni superificiali măriţi în fosa supraclaviculară (Virchow), hepatomegalia şi existenţa unui revărsat pleural sunt indicatori de boală metastatică.

Diagnostic şi stadializare

Tranzitul baritat poate pune în evidenţă o strictură sau o ulceraţie esofagiană. Endoscopia digestivă superioară permite vizualizarea directă a leziunii. Pentru extindere şi stadializare se recomandă efectuarea unei examinări imagistice (CT torace, abdomen şi pelvis).

La pacienţii cu boală localizată, ecoendoscopia poate fi utilă în evaluarea profunzimii tumorii şi afectării ganglionilor regionali. Pentru a cerceta afectarea ganglionilor regionali, se poate practica biospia cu ac subţire sub control ecoendoscopic, a cărei acurateţe poate ajunge chiar şi la 90%. Ecoendoscopia este utilă în stadializarea corectă şi identificarea leziunilor superficiale, care pot fi complet tratate chirurgical.

Imagistica PET-CT, datorită neinvazivităţii sale şi acurateţei mari de diagnostic, a început să înlocuiască laparoscopia şi toracoscopia, folosite pentru stadializare.

Scintigrafia osoasă are acurateţe mare în identificarea metastazelor osoase.

Markerii tumorali (ACE, CA 19-9, CA 125) au sensibilitate şi specificitate mici, deci prezintă o valoare mică în ceea ce priveşte screeningul, recidivele sau predicţionarea unui răspuns la tratament, cât şi ratele de supravieţuire.

Stadializare

Toate tumorile esofagiene situate la peste 5 cm deasupra joncţiunii eso-gastrice sunt clasificate şi stadializate conform schemei pentru cancerul esofagian, în timp ce tumorile situate în primii 5 cm deasupra joncţiunii eso-gastrice sunt stadializate conform schemei cancerului gastric.

Stadializarea TNM:

• Tis – carcinom in situ/ displazie de grad înalt
• T1- tumoră limitată la lamina propria sau submucoasă
• T1a – tumoră limitată la lamina propria sau musculara mucoasei
• T1b – tumoră limitată la submucoasă
• T2- tumoră limitată la musculara proprie
• T3- tumoră limitată la adventice
• T4- tumoră care invadează ţesuturile învecinate
• T4a – tumoră care invadează pleura, pericardul sau peritoneul adiacent
• T4b – tumoră care invadează alte structuri adiacente (aorta, corpii vertebrali, trahea)

• N0- fără metastaze ganglionare
• N1 – 1-2 ganglioni regionali afectaţi
• N2 – 3-6 ganglioni regionali afectaţi
• N3 – peste 6 ganglioni regionali afectaţi

• M0 – metastaze la distanţă absente
• M1 – metastaze la distanţă prezente

Tratament

Boala localizată

Terapia chirurgicală. În cazul cancerului esofagian localizat, tratamentul chirurgical se poate efectua fie prin abord transtoracic, fie transhiatal. Cu toate că rezecţia transtoracică permite o mai bună vizualizare a tumorii şi o disecţie ganglionară mai riguroasă, toracotomia creşte riscul de complicaţii cardiace şi pulmonare. Abordarea transhiatală are riscuri perioperatorii mai mici (inclusiv o incidenţă mai mică de ruptură a canalului toracic).

Radioterapia unică. Radioterapia de primă intenţie, în locul rezecţiei chirurgicale a fost asociată cu aceeaşi rată de supravieţuire la 5 ani. Avantajele acesteia constau în evitarea morbidităţii şi mortalităţii perioperatorii. Radioterapia de primă intenţie nu este însă la fel de eficientă ca şi chirurgia, în scop paleativ pentru ameliorarea simptomelor de tipul disfagiei şi odinofagiei şi se poate asocia cu complicaţii grave de tipul fistulelor esofagotraheale.

Radioterapia neoadjuvantă, chimioterapia neoadjuvantă sau asocierea neoadjuvantă a celor două se pare că nu aduc niciun beneficiu suplimentar în ceea ce priveşte supravieţuirea.

Tratamentul post-operator. Chimioterapia şi radioterapia adjuvante sunt recomandate la pacienţii la care marginile de rezecţie prezintă celule tumorale.

Asocierea chimioterapiei cu radioterapia. Deşi radioterapia unică rareori aduce un benefici un în eradicarea cancerului esofagian, asocierea acesteia cu chimioterapia (cisplatină şi fluorouracil) a dus la creşterea supravieţuirii pe termen lung la un sfert din pacienţi, un prognostic similar celui asociat cu terapia chirurgicală.

Boala avansată

Atât forma scuamoasă cât şi adenocarcinomul răspund la tratamentul chimioterapic. La 15-30% dintre pacienţii trataţi cu fluorouracil, paclitaxel sau docetaxel sau irinotecan, s-a observat micşorarea tumorii la mai puţin de jumătate din dimensiuni. Răspunsuri similare s-au observat şi în cazul asocierii cisplatinei cu aceşti agenţi. Tratamentul chimioterapic ajută la ameliorarea simptomatologiei, dar răspunsul nu persistă pentru mai mult de câteva luni, iar supravieţuirea este scurtă, nedepăşind 1 an.

Controlul simptomatologiei

În ceea ce priveşte disfagia, terapia chirurgicală reprezintă cea mai bună variantă paleativă la pacienţii cu cancer esofagian localizat. Pacienţii care au fost supuşi intervenţiei chirurgicale necesită mai puţin frecvent montarea de stenturi esofagiene sau dilataţii, faţă de cei chimio- sau radiotrataţi. La pacienţii fără indicaţie de rezecţie, chimioterapia cu cisplatin este la fel de eficientă ca şi radioterapia pentru palierea disfagiei. Ameliorarea sau dispariţia disfagiei apare la 70-90% dintre pacienţi dup 2-6 săptămâni de chimioterapie. Disfagia poate fi rapid ameliorată după dilataţia cu balon, amplasarea de stenturi metalice, ablaţia laser sau terapia fotodinamică.

Apariţia unei fistule între esofag şi căile aeriene (majoritatea esofago-traheale) reprezintă o complicaţie cu potenţial fatal a cancerului esofagian. Iniţial pacienţii prezintă tuse, aspiraţie şi febră, în final evoluând cu pneumonie. Calitatea vieţii acestor pacienţi este ameliorată prin montarea unor stenturi metalice expandabile.

Prognostic şi supraveghere

Supravieţuirea este direct legată de stadiul bolii. Metastazele ganglionare sau la distanţă sunt asociate cu rate mici de supravieţuire. Pentru stadiul 0, supravieţuirea la 5 ani este de peste 95%, iar pentru stadiul IVB, ea nu depăşeşte 1% la 5 ani.