Testarea cutanata tuberculinica este un test screening pentru tuberculoza care consta în injectarea intradermica de antigene de Mycobacterium tuberculosis si urmarirea reactiei locale la aceasta inoculare.

La persoanele cu infecție tuberculoasă, intradermoreacția la PPD (derivat de proteine purificate, purified protein derivative) declanșează o reacție de hipersensibilitate întârziată cu acumularea la locul injectării de limfomonocite și apariția unei indurații. Reacția de hipersensibilitate este mediată de limfocitele T sensibilizate la o expunere anterioară și constă în apariția unei zone indurate, dure și reliefate, pe un fond eritematos (datorită vasodilatației locale).

Cum se efectuează IDR?

Testul standard la tuberculină (testul Mantoux) constă în injectarea intradermică cu un ac subțire și scurt a 0.1 ml PPD (corespunzând a 5 unități tuberculină) pe fața anterioară a antebrațului, la unirea 1/3 superioare cu 2/3 inferioare (sau în treimea mijlocie a antebrațului). Injectarea trebuie făcută la distanță de leziuni cutanate inflamatorii, traiecte vasculare sau cicatrici. Dacă injectarea a fost făcută corect, în scurt timp va apărea o papulă albă (o umflătură a pielii) de 5-6 mm în zona inoculării; dacă nu apare această papulă ischemică cu aspect de ”coajă de portocală” probabil injectarea s-a făcut subcutanat (și nu strict intradermic) și trebuie repetată la celălalt antebraț sau la același antebraț la distanță de câțiva cm. Papula dispare rapid după injectare, în circa 10 minute. Un alt element care confirmă un IDR corect este lipsa sângerării.

Interpretarea IDR

Citirea reacției tuberculinice se face la 72 de ore de la injectare, prin măsurarea zonei de indurație roz-roșie apărută la locul inoculării. Se măsoară diametrul transversal (perpendicular pe axul lung al antebrațului) al indurației (nu cel longitudinal) cu o riglă gradată, după delimitarea atentă prin palpare sau eventual trasare cu un pix. La măsurare nu se ia în considerare eritemul local (roșeața), ci doar zona de indurație elevată peste planul pielii. Citirea trebuie făcută la 48-72 ore, când indurația are dimensiuni maxime; după intervalul de 72 ore, ea scade în dimensiuni și citirea poate da rezultate fals-scăzute. Diametrul indurației este proporțional cu intensitatea răspunsului imun al organismului.

Testul este considerat pozitiv dacă indurația este:

• ≥ 15 mm la persoanele sănătoase, imunocompetente, fără factori de risc pentru tuberculoză
• ≥ 10 mm la persoanele cu boli cronice (diabet zaharat, boli renale) sau cu factori de risc pentru tuberculoză (cadre medicale, zone endemice, personal din laboratoare de microbiologie, copii sub 5 ani, toxicomani, contact TB pozitiv)
• ≥ 5 mm la persoanele imunocompromise (HIV-SIDA, transplant de organe, tratament imunosupresor, inclusiv corticoterapie); indurația este mai mică în acest caz deoarece virusul HIV distruge celulele T, care mediază răspunsul organismului la PPD

Dacă nu îndeplinește aceste criterii, testul este considerat negativ iar diagnosticul este de infecție tuberculoasă absentă (alte posibilități sunt ca individul să se afle în faza antealergică, să fie infectat dar reacția să fie mascată de o boală anergizantă sau să fi fost infectat și să se fi vindecat spontan sau prin tratament). În funcție de răspunsul la IDR, persoanele pot fi încadrate ca anergice (fără reacție la IDR), alergice (cu reacție tuberculinică pozitivă, expresie a unei expuneri anterioare la bacilul tuberculos) sau hiperergice (cu reacție intensă, peste 15 mm).

Pe lângă citirea cantitativă (în mm), există și o interpretare calitativă (Palmer) care gradează pe o scală de la I la IV duritatea indurației la palpare, însă nu mai este folosită.

Acuratețea testării IDR

Testul la tuberculină poate da:

• reacții fals negative: injectare/citire eronată, tamponare după injectare, infecție foarte recentă (pozitivarea IDR necesită 2-8 săptămâni de la debutul infecției, pentru constituirea răspunsului imun, în acest interval individul fiind anergic), tratament imunosupresor, infecție HIV cu număr scăzut de limfocite T CD4+, sarcoidoză, boli hematologice maligne (limfom Hodgkin, leucemie), infecții virale anergizante (gripă, rujeolă, varicelă, oreion, tuse convulsivă, hepatită virală A), cancer, stări fiziologice (sarcină, ciclu menstrual, bătrânețea, expunere la radiații UV sau raze X), malnutriție, alcoolism, diabet zaharat, insuficiență renală cronică sub dializă, stări de șoc, imunizări cu vaccin viu atenuat, tuberculoză diseminată (care apare pe fondul unui sistem imun slăbit, prin urmare și reacția tuberculinică va fi atenuată), deficite imune congenitale sau dobândite (care afectează răspunsul imun celular).
• reacții fals-pozitive: vaccinare BCG (totuși vaccinarea produce de obicei o indurație sub 10 mm, care diminuă progresiv pe măsura trecerii timpului de la imunizare), contact cu micobacterii atipice (care de asemenea dau reacții sub 10 mm), efect booster (repetarea IDR la intervale mai scurte de 12 luni poate duce la creșterea intensității reacției tuberculinice cu până la 5-8 mm față de testările anterioare)

Ce semnificație are un IDR pozitiv?

Un IDR pozitiv indică doar prezența infecției tuberculoase, însă nu poate face diferența între tuberculoza latentă și tuberculoza activă. Pentru diagnosticul tuberculozei active sunt necesare teste suplimentare (radiografie toracică, culturi din spută). IDR-ul poate fi pozitiv și ca urmare a vaccinării BCG. Vaccinarea BCG presupune imunizarea cu o tulpină atenuată a bacilului tuberculos bovin (Mycobacterium bovis), care nu este virulent pentru om dar declanșează în organism un răspuns imun protector și față de bacilul Koch. După vaccinare, în organism vor exista limfocite T sensibilizate la antigenul tuberculos și care în condițiile unui nou contact cu bacilul Koch (cum este stop-allergy-meds.com prin testul tuberculinic) vor declanșa un răspuns imun protector – ceea ce explică IDR-ul pozitiv la persoanele vaccinate. La persoanele vaccinate, IDR-ul la PPD poate fi pozitiv timp de mai mulți ani după imunizare, ceea ce face foarte dificilă interpretarea acestui test (spre exemplu, în SUA nu se practică vaccinare BCG și IDR-ul are o valoare diagnostică mai mare pentru că nu există acest factor de confuzie). În condițiile în care vaccinarea BCG este inclusă în programul național de imunizări în România, o reacție tuberculinică sub 9 mm este considerată ca status post-vaccinare BCG (sau infecție cu micobacterii netuberculoase).

O semnificație aparte o are virajul tuberculinic sau conversia tuberculinică (care presupune trecerea de la o reacție negativă – sub 10 mm, la una pozitivă – peste 10 mm) – care are valoare diagnostică pentru o infecție tuberculoasă recentă (dacă nu urmează unei vaccinări BCG recente) și necesită continuarea investigațiilor atât la pacient cât și la contacții apropiați ai acestuia. Reacția inversă (trecerea de la un IDR pozitiv – în urma vaccinării sau infecției, la un IDR negativ – fie spontan fie prin tratament tuberculostatic) se numește reversie tuberculinică. Saltul tuberculinic definește creșterea diametrului indurației cu peste 10 mm față de o testare anterioară și este expresia unei hipersensibilizări.

Riscuri și contraindicații ale testului tuberculinic

Întrucât nu conține tulpini vii, virulente de bacil Koch, testul tuberculinic nu poate provoca infecția tuberculoasă. Extrem de rar pot apărea reacții alergice,  manifestări locoregionale (edem, erupție veziculoasă, adenopatie, limfangită) sau manifestări sistemice (stare febrilă, astenie, curbatură). Testarea IDR la gravide este controversată, fiind rezervată doar femeilor cu factori de risc; în plus, sarcina poate estompa reacția tuberculinică ceea ce face ca IDR-ul să nu fie foarte relevant. Testarea tuberculinică trebuie amânată în caz de boli acute febrile sau boli eruptive. Nu se repetă testarea după un rezultat pozitiv.

Screeningul tuberculozei prin IDR

Screeningul tuberculozei prin testare cutanată tuberculinică și radiografie toracică identifică doar cazurile de tuberculoză activă. Într-un studiu publicat în The Lancetse arată că screeningul imigranților în UK prin metode IGRA (interferon-γ release-assay) – cum este Quantiferon TB Gold (care măsoară interferonul-gamma produs de macrofagele infectate cu bacilul Koch) – identifică și cazurile de tuberculoză activă și are și un raport cost-eficiență favorabil.