Mielomul multiplu este o afec?iune neoplazic? hematologic?, medical caracterizat? prin proliferarea tumoral? plasmocitar?, diseminat? la nivelul mai multor zone mielogene.

De asemenea, mielomul face parte din tumorile osoase primitive, fiind una dintre cele mai frecvente.

Datorită eforturilor MMRF (Multiple myeloma research foundation), s-au făcut progrese remarcabile în domeniul cercetării bolii, avantajele ştiinţifice oferind noi oportunităţi de tratament pentru pacienţii afectaţi. Tratamentul care se adresează acestei afecţiuni nu are indicaţie de curabilitate, ci doar scopul reducerii complicaţiilor şi prevenirii recurenţelor. Deşi nu se poate vorbi până în prezent de curabilitate, noile forme de tratament evaluate prin studii clinice au evidenţiat în unele cazuri răspunsuri moleculare complete. Recăderile au apărut însă chiar şi în cazul răspunsurilor moleculare complete, de obicei după perioade lungi de absenţă a bolii. În orice caz, momentan nu există nicio dovadă în ceea ce priveşte existenţa unei legături între calitatea răspunsului la tratament şi durata de viaţă a pacienţilor.

Stabilirea tratamentului în MM

Terapia mielomului multiplu trebuie individualizată pentru fiecare pacient. Stabilirea unui anume tip de tratament pentru mielom este un proces complex, care e influenţat de o serie de factori:

• observaţiile făcute în urma examenului clinic
• rezultatele testelor de laborator
• stadiul sau clasificarea bolii
• vârsta şi starea generală de sănătate
• simptomele
• prezenţa complicaţiilor bolii
• tratamente anterioare
• stilul de viaţă

Opţiunile în ceea ce priveşte managementul pacienţilor cu MM, depind într-o măsură foarte mare de clasificarea şi stadiul bolii. Pacienţii pot fi clasificaţi ca având boală inactivă sau activă. Boala inactivă este asimptomatică şi nu necesită instituirea imediată a tratamentului. Aceşti pacienţi nu prezintă afectări organice asociate cancerului. Boala inactivă cuprinde următoarele subtipuri de mielom: MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance), SMM (smoldering myeloma – mielom latent), IMM (indolent myeloma – mielom indolent), stadiul I al bolii. Pacienţii care prezintă boală inactivă trebuie ţinuţi permanent sub observaţie, iar tratamentul va fi iniţiat doar în momentul în care boala începe să progreseze. În unele cazuri, la pacienţii cu mielom latent, mielom indolent sau stadiu I de boală, bifosfonaţii sau terapia suportivă pot fi potrivite. De asemenea, o alternativă o reprezintă participarea la studii clinice.

Boala activă (cuprinde stadiul II şi III) este simptomatică şi necesită instituirea cât mai rapidă a tratamentului. Nu există o terapie standard pentru boala activă. Regimurile de tratament catalogate drept terapii standard sunt cele tradiţionale, care au prezentat rezultate bune şi au fost aplicate în studii clinice şi publicate în reviste ştiinţifice de circulaţie internaţională. Institutele oncologice şi-au dezvoltat propriile guideline-uri în ceea ce priveşte tratamentul mielomului. NCCN (The National Comprehensive Cancer Network) a creat un ghid de practică generală, în scopul facilitării stabilirii tratamentului de către medicii oncologi. Acest ghid prezintă terapii particulare care sunt considerate eficiente, în funcţie de datele din literatura de specialitate, de expertiza şi experienţa clinică a unui comitet de experţi.

Pentru ca standardele terapiei MM să avanseze, este necesară participarea pacienţilor eligibili la studii clinice. Studiile clinice, în special cele de fază I şi II sunt cel puţin la fel de eficiente ca regimurile de tratament clasice, intrate în practica oncologică.

Scopurile tratamentului

• eradicarea bolii, care presupune acceptarea unor doze mari de chimioterapice, cu grad de toxicitate mare
• controlul bolii, pentru prevenirea afectării organice, prin utilizarea unui regim terapeutic cu nivel de toxicitate acceptabil
• îmbunătăţirea calităţii vieţii pentru o perioadă cât mai lungă de timp, cu intervenţii terapeutice minime
• ameliorarea durerii şi a altor simptome specifice bolii
• prelungirea remisiunii bolii pentru o perioadă cât mai lungă de timp

Terapia inițială

Stabilirea terapiei iniţale pentru mielomul multiplu este dependentă de vârsta pacientului şi de comorbidităţi. În prezent, la pacienţii cu vârsta mai mică de 65 ani, chimioterapia cu doze înalte şi transplantul cu celule stem sunt modalităţile preferate de tratament. Înaintea transplantului cu celule stem, pacienţii sunt supuşi chimioterapiei de inducţie. Cele mai comune regimuri de tratament includ: talidomid-dexametazonă, regimuri bazate pe bortezomib, lenalidomid-dexametazonă. Transplantarea autologă cu celule stem, adică transplantarea de celule stem recoltate de la pacient, după regimul chimioterapic, este cea mai frecventă formă de transplant de celule stem folosită în tratamentul mielomului multiplu. Deşi nu este efectuată cu intenţie de curabilitate, această formă de transplant prelungeşte supravieţuirea. Transplantul alogenic de celule stem (celule stem recoltate de la un donator sănătos) are un potenţial de curabilitate, dar se adresează unui procent foarte mic din pacienţii afectaţi, fiind asociat şi cu o rată de mortalitate de 5-10%.

Pacienţii cu vârsta mai mare de 65 de ani şi cu alte afecţiuni nu pot tolera transplantul de celule stem, iar în cazul acestora recomandarea terapeutică constă în chimioterapie MP (melfalan şi prednison). Regimurile chimioterapice cu o rată de supravieţuire bună sunt: bortezomib + melfalan + prednison, lenalidomid + dexametazonă în doze mici, melfalan + prednison + lenalidomid. Până în prezent nu au fost efectuate studii clinice care să compare aceste regimuri terapeutice între ele.

Pacienţii la care nu este indicat transplantul cu celule stem. Schema iniţială de tratament presupune o combinaţie dintre melfalan (chimioterapic) şi prednison (corticosteroid). O altă combinaţie recomandată este asocierea ciclofosfamidă + prednison.  La pacienţii în vârstă, care nu pot tolera alte regimuri terapeutice, se administrează doze mari de dexametazonă (corticosteroid) în combinaţie cu talidomid (agent imunomodulator).

Pacienţii cu indicaţie de transplant. Pacienţii candidaţi la transplant autolog de celule stem primesc alţi agenţi chimioterapici în cadrul terapiei iniţiale sau primesc melfalan pentru o scurtă de perioadă de timp înaintea colectării celulelor stem. Variantele chimioterapice includ: combinaţia talidomid + dexametazonă sau regimul chimioterapic VAD (vincristină, doxorubicină, dexametazonă) sau DVd (Doxil – doxorubicină încapsulată în LCL, vincristină, Decadron – dexametazonă). După 3-4 cicluri de tratament, care au scopul scăderii volumului tumorii, se vor recolta celule stem de la pacienţi, care vor fi folosite la transplant.

Tratamentul recăderilor sau bolii refractare

Recăderile după tratament sunt frecvente în această formă de cancer. Tratamentul este folosit de obicei în scop paleativ. Dacă recăderea s-a produs după 6 luni de la întreruperea terapiei, aceasta va trebui reconsiderată. În funcţie de starea pacientului, metodele terapeutice anterioare folosite şi durata remisiunii, opţiunile în ceea ce priveşte tratamentul recăderilor includ: folosirea aceluiaşi agent terapeutic din terapia iniţială, folosirea altor agenţi chimioterapici (melfalan, ciclofosfamidă, talidomid sau dexametazonă) în terapie unică sau în combinaţii. Transplantul autolog cu celule stem trebuie luat în considerare de asemenea.

Pe durata tratamentului poate apărea rezistenţă la chimoterapicele folosite, ce poate fi reversibilă. În cazul recăderilor, bortezomibul (Velcade) este un agent chimioterapic care a fost adăugat de curând la regimurile terapeutice ale MM, folosit ca terapie de linia a IIa. Bortezomibul este un inhibitor proteazomic. Un alt chimoterapic promiţător este lenalidomidul, un analog mai puţin toxic al talidomidului.

Tratamentul complicaţiilor asociate MM

Insuficienţa renală acută e reversibilă, funcţia renală revenind la normal când nivelele de calciu şi paraproteine sunt normalizate, prin practicarea plasmoferezei. Tratamentul insuficienţei renale cronice este dependent de tipul acesteia şi poate implica şi dializa.

În cazul pacienţilor diagnosticaţi cu mielom simptomatic, pentru tratarea afectării osoase şi a complicaţiilor pot fi necesare administrarea de bifosfonaţi, dar şi terapia suportivă. Leziunile osoase trebuie stabilizate ortopedic şi iradiate. Bifosfonaţii (pamidronat, acid zoledronic) sunt utilizaţi de rutină pentru prevenirea fracturilor, iar eritropoetina pentru tratamentul anemiei.

Tratamentul hipercalcemiei asociate mielomului este identic cu cel practicat în alte tipuri de cancere care asociază hipercalcemie. O parte din pacienţi pot beneficia de terapia de substituţie cu imunoglobuline care reduce riscurile infecţiilor.

Rezultatele tratamentului

După tratament, boala se comportă diferit, de la pacient la pacient:

• boală responsivă – mielom care răspunde la tratament, nivelele proteinei M au scăzut cu cel puţin 50%
• boală stabilizată – mielom care nu răspunde la tratament, nivelele proteinei M au scăzut cu mai puţin de 50%, dar nu se observă o progresie a bolii
• boală progresivă – mielom care a progresat (nivelele proteinei M au crescut, concomitent cu afectările funcţiilor unor organe); în cele mai multe cazuri, se consideră că recăderile sau boala refractară se încadrează în această categorie
• recăderea – mielom care a răspuns iniţial la tratament, dar la un moment dat şi-a reluat evoluţia
• boala refractară – mielom care nu a răspuns la terapia iniţială sau boală recidivantă care care nu răspunde la tratament; poate fi de 2 feluri: boală refractară progresivă care nu răspunde la tratament şi boală refractară neprogresivă care nu răspunde la tratament.