Trombofilia include totalitatea afec?iunilor asociate cu o susceptibilitate crescut? la tromboze (atât arteriale, sovaldi search cât ?i venoase).
Ea poate fi primară (ereditară) sau secundară (dobândită). Statusul hipercoagulant din trombofilie este consecinţa unui dezechilibru între factorii stimulatori şi inhibitori ai hemostazei şi fibrinolizei. O altă clasificare a trombofiliilor este în tipul 1 (când există un deficit de inhibitori ai coagulării) şi tipul 2 (când există un exces de factori procoagulanţi). Principalele cauze de trombofilie sunt: deficit de anti-trombină III, deficit de proteină C/S, factorul V Leiden (rezistenţă la proteina C activată, APCR), mutaţia 20210A a protrombinei, deficitul de plasminogen, excesul de PAI-1 (inhibitor al activatorului plasminogenului), deficit de factor XII, disfibrinogenemii, hiperhomocisteinemie, sindrom antifosfolipidic.
Sindromul antifosfolipidic (SAFL) este o tulburare a coagulării caracterizată printr-o susceptibilitate crescută la formarea de tromboze arteriale şi venoase, şi la complicaţii asociate sarcinii (pierderea sarcinii, naştere prematură, preeclampsie). Sindromul apare datorită producţiei de anticorpi împotriva fosfolipidelor, care sunt componenţi ai tuturor membranelor celulare. Anticorpii din SAFL sunt îndreptaţi împotriva cardiolipinei (anticorpi anticardiolipinici, aACL) şi împotriva β2-glicoproteinei I (anticorpi anti-β2-glicoproteina I). SAFL poate fi primar (50% din cazuri, atunci când apare în absenţa altor afecţiuni autoimune) sau secundar (când coexistă cu alte afecţiuni, precum lupusul eritematos sistemic – LES, sclerodermie, artrită reumatoidă - AR, sindrom Sjogren, dermatomiozită, polimiozită). Rareori, SAFL poate evolua rapid către insuficienţă de organ, tromboze generalizate şi risc major de deces (SAFL catastrofic).
Sinonime: SAFL, sindromul Hughes
Patogenie
În SAFL, organismul pacientului nu îşi recunoaşte fosfolipidelele membranare ca fiind structuri self (proprii), ci le percepe ca antigene străine, împotriva cărora sintetizează anticorpi antifosfolipidici (aAPL). Principalii aAPL sunt: anticorpi anticardiolipinici (aACL), lupus anticoagulant (LA) şi anticorpi anti-β2-glicoproteina I (aAβ2 GP I). Consecinţă a prezenţei acestor anticorpi autoimuni apar tromboze intravasculare (atât arteriale, cât şi venoase) şi pierderi recurente de sarcină.
Epidemiologie
SAFL este diagnosticat în majoritatea cazurilor de adulţii tineri şi cei de vârstă medie. Cea mai mare parte a pacienţilor sunt femei tinere de 30-40 ani, cărora li se descoperă această afecţiune în urma investigării unei pierderi de sarcină. Frecvenţa SAFL este de 2-5 ori mai mare la persoanele de sex feminin decât la cele de sex masculin. Există şi forme cu agregare familială şi transmitere ereditară a bolii.
Clinic: Semne și simptome
- fenomene trombotice arteriale (accident vascular cerebral, AVC) sau venoase (tromboză venoasă profundă, TVP)
- complicaţii asociate sarcinii: pierderea sarcinii (înainte de S20), preeclampsie (după S20), infecţii placentare, naştere prematură, retard mental/de dezvoltare la nou-născut (ca urmare a efectului inhibitor al aAPL împotriva diferenţierii trofoblastice).
- anticorpi anti-fosfatidilserină, trombocitopenie, valvulopatii, livedo reticularis, cefalee, migrene.
SALF poate mima o scleroză multiplă, până la 10% dintre pacienţi putând fi greşit diagnosticaţi.
Diagnostic
Diagnosticul de SAFL presupune existenţa a cel puţin 1 criteriu clinic (eveniment trombotic sau gestaţional) şi 1 criteriu paraclinic (aAFL) persistent pe o perioadă de minim 12 săptămâni (repetarea testări aAPL este necesară datorită prezenţei fiziologice a unor nivele scăzute de aAPL după infecţii).
Criteriile de diagnostic specficate în documentul de consens internaţional pentru SAFL catastrofic sunt:
- tromboză vasculară în 3 sau mai multe organe/ţesuturi, şi
- debut simultan sau în decurs de cel mult 1 săptămână al manifestărilor clinice, şi
- dovezi de tromboză microvasculară în cel puţin 1 organ/ţesut, şi
- confirmare paraclinică a prezenţei aAPL
Unele teste serologice pentru sifilis pot fi pozitive la pacienţii cu aAPL pozitivi (aAPL se leagă de lipidele folosite ca reactivi în test, dând rezultatele fals-pozitive), de aceea se vor recomanda şi teste cu specificitate mai înaltă pentru diagnosticarea infecţiei cu Treponema pallidum.
Criteriul clinic:
i) manifestări trombotice: unul sau mai multe de episoade de tromboză arterială sau venoasă în orice ţesut/organ
ii) morbiditate de sarcină:
- unul sau mai multe decese fără cauză identificabilă, cu făt normal morfologic, după 10 săptămâni de gestaţie
- una sau mai multe naşteri premature înainte de 34 săptămâni de sarcină (datorită preeclampsiei, eclampsiei sau anomaliilor placentare)
- trei sau mai multe avorturi consecutive neexplicate înainte de săptămâna 10 de gestaţie (trebuie excluse anomaliile anatomice sau hormonale materne şi anomaliile cromozomiale fetale).
Criteriul paraclinic
- anticoagulant lupic (LA) prezent în plasmă, la cel puţin 2 determinări efectuate la interval de minim 12 săptămâni. Prezenţa LA se determină prin screening complet al coagulării dependente de fosfolipide (PT – timp de protrombină, aPTT – timp de protrombină parţial activat, KCT – timp de coagulare cu kaolin, DRVVT – dilute Russell's viper venom time, DTT – dilute thromboplastin time).
- anticorpi anti-cardiolipinici (aACL) tip IgM sau IgG, în ser sau plasmă, cu titru mediu sau înalt, la cel puţin 2 determinări efectuate la distanţă de minim 12 săptămâni. Anticorpii anti-cardiolipinici se determină prin metoda imunoenzimatică ELISA şi sunt mai sensibili decât LA în diagnosticul SAFL. Sunt prezenţi însă şi în infecţia cu VHC, malarie, boala Lyme, sifilis, HIV, leucemii, cancere de orgen, ciroze alcoolice. Specificitatea aACL creşte cu titrul şi este mai mare pentru IgG faţă de IgM.
- anticorpi anti-β2-glicoproteina I, tip IgG sau IgM, în ser sau plasmă.
Anticorpii antifosfolipidici sunt prezenţi în cantităţi reduse la 2-5% din populaţia generală (mai frecvent la rasa neagră, vârstnici şi femei), fără răsunet clinic, însă asociaţi cu un risc cardiovascular crescut. aAPL pot apărea şi în alte boli autoimune (LES, sindrom Sjogren, dermatomiozită/polimiozită, artrită reumatoidă, artrită psoriazică, sclerodermie, spondilita achilozantă, miastenia gravis), în boli infecţioase (sifilis, malarie, boala Lyme, mononucleoză, TBC, rujeolă, oreion, varicelă, hepatită virală A şi C, leptospiroză, infecţii cu protozoare, mycoplasme, HIV, Chlamydii) şi în urma administării unor medicamente (antibiotice, contraceptive orale, fenotiazine, hidralazină, tiazide, propranolol, etosuximidă, antiaritmice – procainamidă, chinidină).
Diagnostic diferențial
Se face cu factorul V Leiden (rezistenţă la proteina C activată, APCR), mutaţii ale protrombinei, deficitul de proteină C/S, AT III sau plasminogen şi excesul de PAI-1.
Tratament
Abordarea terapeutică a pacientului cu SAFL este multidisciplinară: medic de familie, medic de medicină internă, hematolog, obstetrician, ginecolog, imunolog.
Tratamentul constă în administrarea cronică de anticoagulante orale de tipul warfarinei/acenocumarolului (în sarcină se preferă anticoagulante injectabile de tipul heparinei/heparine cu greutate moleculară mică, datorită teratogenicităţii warfarinei) şi antiagregante plachetare de tipul aspirinei. În cazurile refractare sau foarte severe (SAFL catastrofic) există indicaţie de plasmafereză. În cazuri selectate, se poate practica şi tratament imunosupresor.
Resurse online:
Comments