Polipii gastrici sunt formațiuni protruzive crescute în interiorul stomacului si care pot fi identificate imagistic (tranzit baritat, CT) sau endoscopic (prin endoscopie digestiva superioară). Ei sunt diagnosticați cu o frecvență de 3-5% la examinările endoscopice.

Semne și simptome

Majoritatea polipilor gastrici sunt asimptomatici, dar uneori pot produce dureri de stomac (epigastralgii), sângerare digestivă (manifestă sau ocultă) sau obstrucție în evacuarea gastrică cu greață, vărsături și sațietate precoce (polipi voluminoși antrali).

Diagnostic

Diagnosticul este de cele mai multe ori incidental, la o endoscopie digestivă superioară. Polipii se pot inflama, pot ulcera sau sângera, caz în care pot deveni clinic manifești.

Pentru masele polipoide de dimensiuni mari, fără pedicul, poate fi utilă ecoendoscopia pentru a stabili dacă există invazie în peretele gastric.

Tipuri de polipi gastrici

Polipii gastrici pot fi mucosali (epiteliali) sau nonmucosali (submucoși). La rândul lor, cei mucosali pot fi: hiperplazici, glandulochistici (ai glandelor fundice), adenomatoși, hamartomatși (asociați sindromului Peutz-Jeghers), asociați altor sindroame de polipoză (sindrom Cowden, Cronkite-Canada, Gardner sau polipoza juvenilă), carcinoid gastric, pancreas ectopic, polip inflamator fibroid (granulom eozinofil sau tumoră Vanek). Cei nonmucosali pot fi mezenchimali (tumoră GIST, lipom, fibrom) sau vasculari (hemangiom, limfangiom).

Diferențierea între benign și malign se pune doar pe baza examenului histopatologic.

Tratament

În funcție de rezultatul histopatologic, de numărul polipilor și dimensiunea lor, tratamentul poate fi endoscopic sau chiurgical.

Polipii hiperplazici apar pe fondul unei mucoase gastice inflamate sau atrofice. Poate apărea și la cei cu rezecție gastrică, la nivelul bontului, care este expus continuu refluxului biliar. Frecvent sunt multipli (gastrita Ménétrier sau sindroame polipozice) și localizați antral/fundic. Sunt asociați cu infecția Helicobacter pylori și au un potențial malign foarte mic (riscul este mai mare la polipii peste 2 cm, cu focare de displazie). Tratamentul constă în scoaterea endoscopică sau tratament medicamentos pentru eradicarea infecției cu Helicobacter (care duce la regresia polipului). În caz de gastrită atrofică extensivă sau metaplazie se recomandă urmărire endoscopică. La pacienții cu gastrita atrofică se recomandă stratificarea riscului pe baza sistemului OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment).

Polipii glandulochistici (ai glandelor fundice) pot apărea sporadic, asociați sindroamelor de polipoză sau la persoanele care consumă cronic antisecretorii gastrice de tipul inhibitorilor de pompă protonică. Sunt frecvent multipli, sub 5mm, sesili, localizați la nivel fundic și invers asociați cu infecția HP (regresează odată cu apariția infecției). Diagnosticul este sugerat de tendința de detașare ușoară la apucarea cu pensa pentru biopsie. La examinarea NBI au aspect de fagure de miere (honeycomb). Întreruperea administrării antisecretoriilor gastrice (și substituirea cu un blocant H2 pentru cei cu simptomatologie persistentă) poate duce la regresia polipilor. Rezecția endoscopică este indicată doar pentru polipii de dimensiuni peste 1 cm, restul beneficiind de urmărire periodică.

Polipii adenomatoși (tubulari, viloși) se asociază cu gastrita atrofică și prezintă un risc crescut de cancer (adenocarcinom gastric). Cu cât dimensiunea polipului este mai mare, cu atât riscul de malignitate este mai mare (50% la polipii adenomatoși peste 2 cm). Tratamentul constă în rezecție endoscopică și urmărire la 6-12 luni. Din 2010, OMS recomandă folosirea termenului de raised intraepithelial neoplasia pentru adenoamele gastrice.

Sindroamele polipozice constau în dezvoltarea de numeroși polipi hamartomatoși la nivelul tubului digestiv. Recomandarea este de supraveghere endoscopică la interval de 2-3 ani.

Polipul inflamator fibroid (tumora Vanek) este rar întâlnit, reprezentând sub 1% din totalul polipilor gastrici. Histopatologic prezintă un infiltrat eozinofilic intens. Un caz clinic este prezentat în revista Chirurgia.

Mucocelul și chistul intramucosal sunt leziuni chistice benigne, care apar prin obstrucția glandelor secretoare de mucus. Chistele de duplicare sunt leziuni congenitale care au un perete comun cu stomacul dar nu comunică cu lumenul; ele pot fi evidențiate ecoendoscopic.

Tumorile carcinoide gastrice sunt de 3 tipuri: tipul 1 – asociate cu gastrita cronică atrofică autoimună și anemia pernicioasă, tipul 2 – asociate cu sindromul Zollinger-Ellison și sindromul MEN (multiple endocrine neoplasia), tipul 3 – sporadice. Tipul 1 și 2 de carcinoid gastric se prezintă de obicei ca leziuni multiple, sub 2 cm diametru, cu bază largă de implantare. Tipul 3 este frecvent o leziune unică, prepilorică, peste 2 cm, cu potențial de invazie și metastazare. Clinic poate exista sindrom carcinoid (cu flush, diaree, bronhospasm, crampe abdominale). Gastrectomia sau polipectomia endoscopică sunt soluțiile terapeutice.

Pancreasul ectopic se poate prezenta sub forma unui nodul submucosal fie la nivelul joncțiunii esogastrice, fie în regiunea antrală/prepilorică (caz în care are o adâncitură centrală, care îi dă un aspect ombilicat, uneori chiar cu un orificiu ductal). Deși constituie o leziune benignă și asimptomatică, heteropia pancreatică poate fi sediul unei pancreatite sau a emmawatson-fans.com.

Tumorile GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor) sunt mai frecvente la bărbați decât la femei și sunt localizate preponderent în fornix. Reprezintă proliferări neoplazice ale celelor interstițiale Cajal (sau precursorii lor) și constituie circa 2% din totalul tumorilor gastrice. Mucoasa de acoperire a acestor leziuni subepiteliale poate fi normală, poate avea diverse aspecte de gastrită sau poate fi erodată/ulcerată central. Fiind leziuni submucosale, biopsia mucoasei la endoscopie poate fi normală și este necesară puncție ghidată ecoendoscopic (EUS-FNA) pentru diagnostic – materialul bioptic este în mod caracteristic pozitiv pentru CD117 (95% din cazuri, restul de 5% sunt pozitive pentru DOG-1 sau PDGF-alfa); dacă toți acești 3 markeri sunt negativi trebuie făcute colorații pentru actină și S-100, având în vedere diagnosticul diferențial cu un leiomiom, respectiv un neurom/schwanom. GIST-urile sunt considerate a avea potențial neoplazic, leziunile peste 2cm având indicație de rezecție chirurgicală. Pentru tumorile GIST mici se poate încerca rezecția endoscopică, dar cu riscul unor magini de rezecție pozitive și a diseminării celulelor tumorale. Datorită expresiei KIT (receptor tirozin-kinazic), tumorile GIST sunt singurele tumori gastrice care beneficiază și de tratament medical eficient (cu inhibitori de tirozin-kinază de tipul imatinib/Gleevec).

Referințe: 1. Management of gastric polyps, 2. Benign Gastric Tumors, 3. Multiple hyperplastic gastric polyps, 4. Management of gastric polyps: an endoscopy-based approach, CGH