?ocul anafilactic este o reac?ie alergic? sever? cu debut brusc, viagra evolu?ie rapid? ?i poten?ial fatal.

Din punct de vedere imunologic, anafilaxia este o reacție de hipersensibilitate multisistemică de tip I. Denumirea de anafilaxie provine din cuvintele grecești ana (împotrivă) și phylaxis (apărare). Șocul anafilactic apare ca urmare a unui răspuns imun anormal după expunerea la un un număr mare de alergeni sau la un antigen înalt imunogen. Clinic, anafilaxia are un tabloul dramatic care se derulează în decurs de câteva minute-zeci de minute și, în absența tratamentului medical, poate evolua către deces: urticarie, angioedem, hipotensiune arterială cu colaps circulator, bronhospasm. Deși clasic șocul anafilactic a fost descris la contactul antigenic după o sensibilizare prealabilă, o persoană poate prezenta hipersensibilizare în orice moment, chiar dacă este vorba despre o primă expunere sau o re-expunere la alergen. Reacțiile anafilactoide sunt reacții cu manifestări clinice similare dar care nu sunt mediate imunologic. Prevalența pe durata întregii vieți a anafilaxiei este de 1-2% în populația generală. Dintre persoanele care dezvoltă șoc anafilactic, circa 1% evoluează către deces (asfixia prin edem obstructiv al căilor aeriene este cel mai frecvent mecanism de deces). Statistici engleze arată că prezentările în departamentele de urgență pentru reacții de tip anafilactic sunt într-o continuă creștere în ultimele 2 decenii (datorită alergiilor alimentare la copii, turismului în zonele tropicale și automedicației).

Mecanism

Reacția anafilactică este cauzată de degranularea mastocitelor și bazofilelor și este mediată de IgE. Clasic, anafilaxia apare după ce organismul a fost deja sensibilizat la un alergen și la al doilea contact apare o reacție alergică exagerată.

Mecanismul anafilaxiei este reprezentat de degranularea mastocitară cu eliberarea de mediatori inflamatori care sunt responsabili de apariția manifestărilor clinice. Limfocitele B produc mai multe clase de imunoglobuline, printre care și IgE – acestea se leagă de o serie de receptori de pe suprafața mastocitelor (FcεR1, se activează prin cross-linkare) și atunci când intră în contact cu antigenul semnalizează degranularea celulelor inflamatorii. Celulele mastocitare sunt principalele celule efectorii ale hipersensibilității imediate tip I și ale reacțiilor alergice cronice; ele sunt prezente în număr mare în țesuturile conjunctive subepiteliale (submucoasa tractului respirator și gastrointestinal) și în derm. Mastocitele conțin granule de dimensiuni mari care stochează o varitate de mediatori precum amine vasoactive, histamină (responsabilă de producerea vasodilatației și contracției musculaturii netede), prostaglandină D, leucotriena C4, TNF-α (care produce activarea endotelială cu expresie de molecule de adeziune ICAM-1 și E-selectină, implicate în procesul de diapedeză a leucocitelor) și alte citokine. Urmare a acțiunii acestor mediatori apar următoarele modificări: hipersecreție mucoasă, bronhoconstricție, vasodilatație, creșterea permeabilității capilare cu edem.

Cauze de șoc anafilactic

• înțepături de insecte (ordinul Hymenoptera – albine, viespi, furnici), paianjen, gândaci (Hemiptera)
• anumite medicamente (pentru care se recomandă injectarea unei doze test în vederea testării sensibilității, dar această probă este adesea neglijată): antibiotice (beta-lactamine în special, dar și altele), aspirină, ibuprofen, analgezice, inhibitori de enzimă de conversie (produc angioedem). Substanțele de radiocontrast, morfina, vaccinurile și polimixina pot produce o reacție anafilactoidă la prima expunere (este mai mult o reacție toxică decât o reacție imunologică). Riscul de anafilaxie este de 1:5000 în cazul penicilinelor și cefalosporinelor (cercetări recente au spulberat mitul că 10% dintre pacienții alergici la penicilină prezintă reactivitate încrucișată și la cefalosporine). Dintre cefalosporine, cefalotin, cefalexin, cefadroxil și cefazolin prezintă un risc mai mare de reacții alergice față de cefprozil, cefuroxim, ceftazidim sau ceftriaxon (reactivitatea crescută a cefalosporinelor de generație mai veche se datorează similarității antigenice mari care este mai redusă în cazul celor de generație mai nouă). Riscul unei reacții fatale la substanță de contrast este de 1:100.000.
• anumite alimente (în special arahidele, nucile, scoicile, căpșunile, pește, ouă)
• latex (reacție cu punct de plecare urotelial la introducerea unui cateter Foley, peritoneal în timpul unei intervenții chirurgicale la contactul cu mănușile chirurgului sau genital în cazul folosirii prezervativului)
• venin

Semne și simptome ale șocului anafilactic

Datorită efectelor sistemice ale eliberării histaminei, tabloul clinic este multisistemic. Simptomatologia apare de obicei la câteva minute-zeci de minute de la contactul sensibilizant. Cele mai frecvente manifestări sunt cele cutanate (80-90%), respiratorii (70%), gastrointestinale (30-45%), cardiovasculare (10-45%) și nervos centrale (10-15%).

• cutaneo-mucoase: paloare, urticarie, prurit, flush, edem al buzelor, limbii sau mucoasei glotice, angioedem (semnele cutanate pot fi absente la copii, însă acest lucru nu trebuie să reprezinte o cauză de temporizare a terapiei)
• cardiovasculare: hipotensiune arterială (vasodilatație sistemică), tahicardie, spasm coronarian (cu fenomene ischemice până la infarct miocardic și tulburări de ritm), bradicardie (semn de prognostic prost)
• respiratorii: congestie nazală, tahipnee, bronhospasm, wheezing (respirație șuierătoare), tuse, dispnee, uneori stridor (în caz de edem laringian obstructiv – edem Quincke), dureri toracice (cauzate de bronhospasm sau ischemia miocardică), disfonie
• gastrointestinale: dureri abdominale, diaree, greață, vărsături
• nervos centrale: tremor, anxietate extremă, senzație de rece (datorită eliberării compensatorii de catecolamine), confuzie mentală, amețeală, tulburări de vorbire, alterarea conștienței, prăbușirea tonusului muscular, sincopă

Diagnostic

Diagnosticul de anafilaxie se pune în special pe criterii clinice: debut acut în câteva minute-ore de la expunerea la alergen cu urticarie, prurit, edem al căilor aeriene, dispnee, hipotensiune arterială, manifestări digestive.

Paraclinic se poate doza triptaza, o proteinază care este folosită ca marker de activare mastocitară. Testele de alergie (cutanate, testul RAST) sunt utile în determinarea cauzei anafilaxiei.

Diagnostic diferențial

• epiglotită
• infarct miocardic
• embolie pulmonară
• obstrucție de căi aeriene prin corpi străini
• criză de astm bronșic
• intoxicație cu glutamat (sindromul de restaurant chinezesc)

Tratament. Prim ajutor

Șocul anafilactic este o urgență medicală care necesită măsuri de resuscitare precum managementul căilor aeriene, oxigenoterapie, încărcarea patului vascular cu fluide intravenos, suport hemodinamic vasopresor, monitorizare EKG, frecvență respiratorie, tensiune arterială și pulsoximetrie. Ventilația cu balon și mască este preferată tentației de intubație orotraheală în cazul în care există edem laringian (în caz de sufocare, cricotiroidotomia pe ac/chirurgicală poate fi salvatoare de viață).

Epinefrina (adrenalina) este tratamentul de elecție pentru șocul anafilactic și nu prezintă nicio contraindicație în această situație. Epinefrina menține presiunea arterială, produce bronhodilatație și deschide astfel căile aeriene, fiind un medicament salvator de viață. Se administrează intramuscular 0.5 ml adrenalină soluție 1:1000; doza se poate repeta în funcție de tensiunea arterială, puls și funcția respiratorie. Se poate administra și intravenos, într-o soluție de diluție.

Pentru menținerea presiunii arteriale, odată cu administrarea epinefrinei se va efectua încărcare volemică cu soluții cirstaloide izotone (ser fiziologic, soluție Ringer, Ringer lactat).

Ca tratament adjuvant se folosesc antihistaminice H1 (utilizarea lor prezintă doar un argument teoretic, patogenic, însă nu este confirmată de dovezi din studii clinice), corticosteroizi (considerați benefici datorită efectului antiinflamator, sunt eficienți în particular în scăderea riscului de reacții întârziate sau bifazice), beta-agoniști inhalator sau aminofilină (pentru combaterea bronho-spasmului).

În cazul edemului glotic obstructiv se va practica traheotomie de urgență.

Pacientul scos din șoc anafilactic trebuie menținut sub supraveghere medicală timp de 6-24 ore deoarece există unele forme de anafilaxie bifazică (1-20% cazuri).

Prevenirea anafilaxiei

• imunoterapie cu veninuri Hymenoptera (obținute prin disecția sacului cu venin sau prim stimulare electrică) – reduce riscul apariției unei reacții sistemice la mai puțin de 3%
• scheme de desensibilizare
• premedicație cu antihistaminice și corticosteroizi în cazul investigațiilor cu substanță de contrast la pacienții cu istoric de alergii
• persoanele cu istoric încărcat de alergii se recomandă să aibă la îndemână un stilou-injector (pen) cu epinefrină