Hepatita virală C

STATISTICI despre hepatita viral? ?i virusul hepatitic C (VHC)

• România este pe primul loc în Europa ca num?r total de cazuri de hepatit? viral?
• România este pe locul 4 în Europa ca rat? a mortalit??ii datorate bolilor hepatice cronice
• 5% din populaţia României (circa 1.000.000 persoane) este infectată cu VHC
• 3% din populaţia globului (circa 170 milioane persoane) este infectată cu VHC
• Hepatita C este responsabilă de 50% din cazurile de cancer hepatic
• În Europa există aproximativ 10 milioane de persoane infectate cu VHC, 10% din cazuri fiind din România
• 60-70% dintre cazurile de infecţie cu VHC sunt asimptomatice
• 80% dintre infecţiile acute cu VHC se cronicizează
• 10-20% dintre pacienţii cu hepatită cronică C dezvoltă ciroză hepatică
• 1-5% dintre pacienţii cu hepatită cronică C dezvoltă cancer hepatic

VIRUSUL HEPATITIC C (VHC)

Este un virus ARN din familia flavivirusurilor care prezintă 6 genotipuri majore (I-VI) şi peste 50 subtipuri. Datorită marei variabilităţi a virusului (asigurată de regiunea 5’ a genomului), nu există un vaccin împotriva hepatitei C, iar răspunsul imun al gazdei este ineficient. Cu toate că multiplicarea VHC se face doar în organismele vii, virusul poate supravieţui în mediul extern la temperatura camerei între 16 ore şi 14 zile.

Factorii de risc pentru transmiterea VHC sunt: transfuziile sangvine, administrarea intravenoasă de droguri, profesia (cadre medicale), tratamente cosmetice (manichiură, pedichiură), stomatologice şi chirurgicale cu instrumente nesterile, contactul sexual neprotejat.

HEPATITA C

Ca şi celelalte hepatite virale (A,B,D,E,G), cea cauzată de virusul C constă într-o inflamaţie a parenchimului hepatic, care alterează funcţionalitatea ficatului. Dintre toate virusurile hepatitice, doar B şi C pot croniciza şi pot cauza ciroză. Virusul hepatitic C (VHC) a fost identificat pentr prima dată abia în 1989.

Pe lângă mecanismul direct citopatic, se consideră că în patogeneza infecţiei cu VHC apar şi leziuni necroinflamatorii mediate imun şi procese autoimune mediate viral.

Majoritatea contactelor infectante cu VHC sunt asimptomatice sau paucisimptomatice (simptomatologie minoră, nespecifică); rareori pacientul se prezintă la medic cu un tablou clinic de hepatită acută. De aceea şi identificarea precoce a infecţiei cu VHC este dificilă.

După infecţia acută, la 80% dintre pacienţi apare cronicizarea, şi la un sfert dintre aceştia se dezvoltă ciroza. Alterarea ireversibilă a arhitecturii hepatice cu apariţia fibrozei şi a nodulilor de regenerare apare la circa 10-15 ani de la infecţia cu VHC. În 5% dintre cazuri, infecţia cronică cu VHC degenerează în cancer hepatic.

CĂI DE TRANSMITERE A VHC

Spre deosebire de VHA, care se transmite pe cale digestivă, VHC se transmite prin contact cu sânge sau fluide corporale infectate.

Înainte de 1990 sângele pentru transfuzii nu era controlat pentru VHC (deoarece virusul nu fusese încă identificat), de aceea hepatita post-transfuzională care apărea la unii pacienţi era cu siguranţă o hepatită acută cu VHC. Riscul actual de infecţie cu VHC este de 1:1.000.000. Această posibilitate minimă de a contacta virusul C nu poate fi exclusă deoarece donatorii pot fi în fereastră imunologică (interval de timp dintre momentul infectării şi momentul în care pot fi detectaţi anticorpi în sânge, care poate fi între câteva săptămâni şi câteva luni) în momentul recoltării, astfel că analiza sângelui pentru VHC poate fi negativă.

Alte categorii la risc sunt reprezentate de pacienţii care fac hemodializă, personalul medical (prin înţepare sau tăiere accidentală cu instrumentar care are sânge infectat pe el), toxicomanii care folosesc în comun seringi sau ace (rată de infecţie 90%), deţinuţii (care îşi administrează adesea droguri intravenoase), la hemofilici (care primesc produse de sânge).

Transmiterea se poate face şi:

• prin contact sexual: risc de 2-3% pentru cei cu partener sexual unic şi de 4-6% pentru cei cu parteneri sexuali multipli
• maternofetal: riscul este mai scăzut faţă de VHB, fiind de aproximativ 3-5%, şi depinde de viremia maternă; transmiterea se poate face atât în timpul sarcinii, cât şi la naştere, indiferent dacă este naturală sau se practică cezariană.
• intervenţii stomatologice şi chirurgicale în care se folosesc intrumente nesterile
• tratamente cosmetice (manichiură, pedichiură) cu instrumente nesterile
• prin ace de acupunctură infectate
• tatuaje, piercing în care se refoloseşte intrumentarul fără a fi sterilizat
• folosirea în comun a obiectelor de igienă personală (aparate de bărbierit, forfecuţe, periuţe de dinţi)
• teoretic este posibilă şi transmiterea prin alăptare (riscul depinzând de viremia maternă), însă actualmente nu există o recomandare privind abţinerea de la alăptare. Mamele cu hepatită virală C trebuie să întrerupă însă alăptarea dacă apar leziuni sau sângerări la nivelul areolei.

Deşi numărul cazurilor de infecţie cu VHC datorită administrării de droguri intravenoase este în continuă creştere, principalele cauze de infectare sunt reprezentate de transfuzii de sânge înainte de 1990, proceduri stomatologice, chirurgicale şi cosmetice cu instrumentar nesteril.

Virusul hepatitic C nu se transmite prin strănut, tuse, îmbrăţişare, sărut, folosirea în comun a tacâmurilor şi paharelor, folosirea toaletelor sau telefoanelor publice. Persoanele purtătoare de VHC nu trebuie stigmatizate, concediate sau excluse din viaţa socială.

Deoarece nu există un vaccin împotriva VHC, singura metodă prin care se poate preveni infecţia este respectarea întocmai a măsurilor de igienico-sanitare: folosirea pentru o singură persoană a acelor şi seringilor de unică folosinţă, utilizarea prezervativului la fiecare contact sexual cu parteneri instabili, evitarea efectuării de tatuaje, piercing-uri sau tratamente cosmetice în saloane dubioase, folosirea individuală a instrumentelor de igienă personală (aparat de ras, periuţă de dinţi, trusă de manichiură), evitarea drogurilor injectabile, folosirea de către personalul medical a mănuşilor sterile la fiecare procedură care implică contact cu sânge sau fluide corporale.

SIMPTOMELE HEPATITEI VIRALE C

Majoritatea pacienţilor infectaţi cu VHC sunt complet asimptomatici sau prezintă simptome uşoare, nespecifice şi intermitente. Există 2 forme de boală în infecţia cu VHC:

> hepatita acută cu virus C: tablou pseudogripal – astenie, febră, transpiraţii nocturne, tulburări digestive (inapetenţă, greaţă, vărsături, diaree, dureri abdominale), icter, cefalee, somnolenţă, dureri musculare, dureri articulare.

> hepatita cronică cu virus C: oboseală, febră, manifestări digestive (inapetenţă, greaţă, vărsături, indigestie), dureri musculare şi articulare, cefalee, depresie, tulburări cognitive, probleme de concentrare, confuzie, ameţeală, alternanţă a stării psihoafective.

Examenul clinic poate fi normal sau poate releva hepatomegalie (mărirea ficatului) şi semne cutanate: steluţe vasculare – formaţiuni vasculare cu aspect stelat, care se golesc la digitopresiune şi se reumplu la înlăturarea presiunii, eritem palmar – roşeaţă în zona tenară şi hipotenară de la nivelul palmei.

Progresia bolii este silenţioasă, astfel că descoperirea ei se face adesea tardiv, când pacientul se prezintă la medic pentru complicaţiile hepatitei cronice cu VHC: manifestări de ciroză hepatică, cancer hepatic sau insuficienţă hepatică.

Hepatita cronică virală se asociază frecvent cu manifestări extrehepatice: renale (glomerulonefrită membranoasă şi proliferativă, nefropatii interstiţiale, tubulopatii), vasculite (crioglobulinemie, poliarterită nodoasă), cutanate (porfiria cutanea tarda, lichen plan), hematologice (anemie aplastică, purpură trombocitopenică, limfoame), endocrinologice (tiroidită autoimună, diabet zaharat), sindrom Sjogren, fibroză pulmonară, manifestări reumatismale şi neurologice.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul hepatitei virale C se pune prin evidenţierea prezenţei virusului în organism. Cel mai frecvent recomandarea markerilor virali se face după ce la analizele de rutină se constată o creştere a transaminazelor hepatice (GOT/AST şi GPT/ALT).

Prezenţa virusului în sângele pacientului se poate face indirect – prin determinarea anticorpilor anti-VHC sau direct – prin determinarea ARN-ului viral (prin PCR). Uzual, depistarea infecţiei cu VHC se face prin metoda indirectă. Dacă în sânge nu există anticorpi anti-VHC probabilitatea ca pacientul să nu aibă infecţia este de 99%: în 1% din cazuri este posibil ca infecţia să fie ocultă (pacientul poate fi în fereastră imunologică) – caz în care virusul poate fi identificat doar prin determinarea viremiei (ARN viral). Fereastra imunologică poate fi de câteva luni sau, la 5-10% dintre pacienţi, de câteva luni.

Evaluarea evoluţiei hepatitei cronice virale de tip C se face prin puncţie-biopsie hepatică, care cuantifică gradul de fibroză şi de activitate necroinflamatorie pe baza unor scoruri (Metavir, Knodell, Ishak).

TRATAMENT

Tratamentul hepatitei virale de tip C se face cu interferon alfa (actualmente sub formă PEG-ilată, care permite administrarea o dată pe săptămână) şi ribavirină. Combinaţia dintre cele două medicamente determină un răspuns viral susţinut la 50-80% dintre pacienţi. Terapia este considerată eficientă atunci când se constată absenţa ARN-VHC (care atestă dispariţia multiplicării virusului) şi normalizarea transaminazelor la 6 luni de la iniţierea ei. În România, tratamentul antiviral în hepatita de tip C se face în cadrul unui program naţional. Chiar şi în urma tratamentului, virusul poate rămâne cantonat, într-o formă latentă, la nivelul celulelor hepatice şi se poate reactiva în perioadele de imunodepresie.

Pe lângă tratamentul medicamentos, pacienţii trebuie să urmeze şi o dietă strictă fără alcool, cafea, tutun sau alte hepatotoxice (ciuperci) şi săracă în grăsimi. Pentru a preveni suprasolicitarea ficatului aportul caloric şi volumul de alimente trebuie reduse.