Hepatita virală B

STATISTICI

• în lume, buy peste 2 miliarde de oameni (1/3 din popula?ia mondial?) au intrat în contact cu virusul hepatitic B (VHB)
• Asia, Africa şi sud-estul Europei (inclusiv România) sunt zone cu incidenţă mare a infecţiei cu VHB
• circa 300 milioane persoane suferă de hepatită cronică cu VHB
• 1,2 milioane mor anual în urma complicaţiilor provocate de infecţia cronică cu VHB
• 50% dintre adulţii infectaţi nu prezintă niciun simptom până când nu se instalează manifestările hepatitei cronice
• În Europa există 15 milioane cazuri diagnosticate de hepatită B
• în România există 1 milion de persoane infectate cu VHB, dintre care doar 1% primesc tratament
• dintre persoanele purtătoare de VHB, 60% dezvoltă hepatită cronică, 30% ajung la ciroză hepatică şi 5-10% dezvoltă cancer hepatic
• după tutun, VHB este al doilea agent cu cel mai mare potenţial oncogen
• pe 19 mai se marchează Ziua Mondială a Hepatitei

VIRUSUL HEPATITIC B (VHB)

Virusul hepatitic B este un virus ADN ce aparţine familiei hepadnavirusurilor. Virusul prezintă 6 genotipuri (A-F), se replică prin reverstranscriere (similar retrovirusurilor – HIV) şi este extrem de rezistent la dezinfectante şi căldură (virusul este distrus prin fierbere la 120 grade Celsius, spre deosebire de HIV care dispare prin fierbere la 65 grade Celsius). Virusul hepatitic B este de 50-100 ori mai contagios decât HIV.

Genomul viral cuprinde genele S (codifică antigenul de suprafaţă HBs), C (codifică antigenul core HBc), P şi X (esenţială în oncogeneză).

Virusul hepatitic B a fost decoperit în 1966, după ce în 1963 cercetătorii identificaseră o proteină („antigenul Australia”) care reacţionase neobişnuit cu anticorpii pacienţilor transfuzaţi.

HEPATITA B

Ca şi celelalte hepatite virale (A,B,D,E,G), cea cauzată de virusul B constă într-o inflamaţie a parenchimului hepatic, care alterează funcţionalitatea ficatului. Dintre toate virusurile cu tropism hepatic, doar B şi C pot croniciza şi pot cauza ciroză. Spre deosebire de virusul C, care poate duce la carcinom hepatocelular (CHC) doar ca o complicaţie a cirozei, virusul B este direct oncogen şi poate cauza CHC fără ciroză. Hepatita B este cea mai frecventă afecţiune cronică din lume.

O treime din populaţia mondială (2 miliarde de oameni) este infectată cu VHB: 90% dintre ei prezintă însă forma acută a bolii, care evoluează spontan către vindecare completă; restul de 300 milioane de persoane rămân însă infectate cronic cu VHB. Hepatita B are o incidenţă maximă între 25-44 ani. Bărbaţii au un risc de 3 ori mai mare de infecţie cu VHB decât femeile.

Leziunile hepatocitare în infecţia cu VHB apar datorită răpunsului imun al gazdei: antigenul de suprafaţă HBs determină proliferarea clonală a limfocitelor T citotoxice, care vor distruge hepatocitele infectate şi vor produce necroze (periportală – piecemeal necrosis sau în punte – bridging necrosis). Alterarea profundă a arhitecturii hepatice cu apariţia nodulilor de renegerare defineşte apariţia cirozei.

CĂI DE TRANSMITERE A VHB

VHB se transmite interuman, prin contact cu sânge şi fluide corporale infectate. Principalale căi de transmitere a VHB sunt:

• folosirea în comun a acelor de seringă, a truselor de cosmetică (manichiură, pedichiură) sau a obiectelor de uz personal (periuţă de dinţi, aparat de ras)
• contact sexual neprotejat (hepatita B este considerată a doua boală cu transmitere sexuală)
• utilizarea instrumentarului nesterilizat în cabinetele stomatologice sau în saloanele de tatuaje şi piercing
• administrare intravenoasă de droguri
• maternofetal (în timpul sarcinii sau naşterii)

Grupurile cu risc crescut de a contacta hepatita B sunt:

• persoanele cu parteneri sexuali multipli
• personalul sanitar care are contact cu pacienţii infectaţi VHB
• receptori ai tranfuziilor sangvine
• toxicomanii care folosesc droguri injectabile (în special în penitenciare)
• copiii născuţi din mame infectate cu VHB
• turişti care călătoresc în zone endemice (în unele regiuni din Africa incidenţa poate ajunge până la 10% din populaţie)
• homosexualii
• pacienţii dializaţi
• persoanele care locuiesc în aceeaşi casă cu persoanele infectate (prin folosirea în comun a obiectelor persoanale)

SIMPTOMELE HEPATITEI VIRALE B

Virusul hepatitic B are o perioadă de incubaţie cuprinsă între 1-5 luni (în medie 3 luni). Simptomatologia debutează de obicei la 1-6 luni de la expunerea la VHB, dar apare doar la 40% dintre pacienţi.

• infecţia acută cu VHB: inflamaţia evoluează rapid şi este de scurtă durată (majoritatea persoanelor infectate se vindecă în decurs de 6 luni). Anticorpii sintetizaţi de organism ca răspuns la prezenţa virusului asigură protecţie pentru toată viaţa de o nouă infecţie cu VHB. Pacienţii cu hepatică acută B au un tablou pseudogripal – astenie, cefalee, dureri musculare şi articulare, greaţă, vărsături, somnolenţă, anorexie, indispoziţie, la care se adaugă durere în hipocrondrul drept, icter, modificarea culorii scaunului şi urinii (urini hipercrome – închise la culoare, şi scaune decolorate). Simptomatologia durează în medie 1-3 luni, perioadă în care pacientul este extrem de contagios. Din punct de vedere statistic,  o treime dintre persoanele infectate sunt asimptomatice, altă treime prezintă un tablou tipic de gripă iar restul de o treime au o simptomatologie severă, care persistă pentru perioade mai lungi de timp. Paraclinic, valorile transaminazelor sunt foarte ridicate, Ag HBs este pozitiv iar viremia este foarte mare.
• infecţia cronică cu VHB: riscul de cronicizare al infecţiei cu VHB depinde de vârsta la care are loc contactul infectant – peste 90% dintre nou-născuţi, 50% dintre copiii şi adulţii imunodeprimaţi şi 5% dintre adulţii imunocompetenţi infectaţi vor dezvolta hepatită cronică virală. La restul de 10% dintre nou-născuţi şi 95% dintre adulţi infecţia se vindecă şi persoanele devin imune la o potenţială infecţie viitoare. La adulţi, hepatita cronică B este frecvent asimptomatică. Ea cunoaşte 4 faze:

1. faza de toleraţă imună (replicativă) – transaminazele sunt normale, AgHBc este pozitiv şi viremia ridicată. Dacă infecţia a avut loc în copilărie, această faza poate dura 15-30 ani.
2. faza de clearance imun (imunoreactivă, hepatită cronică agresivă) – transaminazele sunt uşor-moderat crescute, AgHBe este pozitiv şi replicarea virală înaltă. Este faza în care sunt diagnosticaţi cei mai mulţi dintre pacienţi şi poate dura ani de zile. În evoluţie apare ciroza hepatică (20% cazuri).
3. faza de replicare virală joasă (purtător, hepatită cronică persistentă) – AgHBs este prezent, AgHBe este absent, transminazele sunt normale iar viremia este nedetectabilă sau extrem de scăzută.
4. faza de reactivare – după stabilizarea infecţiei cu VHB, reapare AgHBe, cresc mult transaminazele şi viremia.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul hepatitei B se face prin dozarea markerilor virali:

• AgHBs, AgHBe, ADN-VHB (markeri de replicare activă); prezenţa ADN-VHB în absenţa Ag HBs are semnificaţia unei hepatite virale oculte.
• anticorpi anti HBc de tip IgM (marker serologic de infecţie recentă)
• anticorpi anti HBc de tip Ig G (marker serologic de infecţie vindecată)
• anticorpi anti HBs (marker de vaccinare)
• anticorpi anti HBe (marker de replicare/infectivitate scăzută)

Testele de funcţionalitate hepatică pot evidenţia transaminaze normale sau uşor crescute. Ecografia hepatică este diagnostică pentru stadiul de ciroză hepatică (deşi diagnosticul de certitudine pentru ciroză se pune prin biopsie hepatică, fără a putea preciza însă etiologia).

TRATAMENT

În absenţa tratamentului antiviral, hepatita cronică evoluează către ciroză, insuficienţă hepatică şi cancer hepatocelular. Obiectivul principal al tratamentului îl reprezintă reducerea încărcării virale până la un nivel nedetectabil (cu toate că şi la nivele nedetectabile în sânge, virusul poate rămâne arhivat în ficat şi poate continua replicarea). Pe lângă inhibiţia replicării virale, tratamentul mai vizează normalizarea valorilor transaminazelor, seroconversia AgHBe şi apariţia anticorpilor anti HBe, precum şi reducerea inflamaţiei şi regresia fibrozei.

În România, tratamentul pentru infecţia cu VHB se face în cadrul unor programe naţionale şi cuprinde medicamente antivirale şi imunomodulatoare: interferon, lamivudina, adefovir, entecavir.

În timpul replicării virale, pot apărea mutaţii în genomul noilor virioni care să le asigure rezistenţă la antivirale. De aceea, evaluarea rezistenţei la antivirale este importantă în timpul tratamentului. Atunci când pe parcursul tratamentului apare o creştere rapidă a replicării virale se suspicionează rezistenţă la tratament şi trebuie intervenit cu un antiviral mai potent. Astfel, unii pacienţi pot dezvolta rezistenţă la lamivudină, caz în care adefovirul este foarte eficient pentru continuarea terapiei.

PREVENŢIE

i) Profilaxia nespecifică se face prin evitarea contactului cu sânge sau fluide corporale infectate:

• evitarea folosirii în comun a obiectelor personale: periuţe de dinţi, aparate de bărbierit, forfecuţe
• verificarea utilizării de instrumente, seringi şi ace sterile la orice procedură medicală, stomatologică sau cosmetică (manichiură, pedichiură, tatuaje, piercing-uri)
• folosirea prezervativului la contactele sexuale cu parteneri instabili
• evitarea consumului de droguri injectabile
• respectarea normelor de protecţie pentru cadrele sanitare
• administararea de imunoglobuline specifice la contacţi

ii) Profilaxia specifică: vaccinare cu vaccin inactivat (care conţine doar AgHBs), care este disponibil din 1982. În România vaccinul împotriva hepatitei B a fost introdus în Programul Naţional de Imunizări din 1995. Vaccinul produce niveluri eficiente de anticorpi împotriva VHB la majoritatea adulţilor, copiilor şi nou-născuţilor şi este bine tolerat (inclusiv la gravide şi mame care alăptează). Extrem de rar pot apărea reacţii alergice la componentele vaccinului. Pentru o persoană deja expusă la VHB, vaccinul nu mai are efect protector împotriva dobândirii infecţiei. Vaccinarea asigură o memorie imunologică de cel puţin 25 ani, chiar dacă titrul anticorpilor scade progresiv până la niveluri nedetectabile.

Protocolul pentru prevenirea transmiterii materno-fetale la copiii născuţi din mame AgHBs pozitive:

• vaccinare în maternitate în primele 24 ore de la naştere: prima doză de vaccin + injecţie cu imunoglobuline anti VHB
• la 1 lună a doua doză de vaccin
• la 6 luni a treia doză de vaccin