HPV si cancerul de col uterin - Cancerul de col uterin (cancerul cervical)

Colul uterin reprezinta partea inferioarã a uterului si se situeazã între corpul uterin si vagin. Acesta se împarte în endocol si exocol, si se presupune ca partea de unde debuteaza cel mai frecvent cancerul, o reprezinta limita dintre cele douã.

Cancerul cervical este o tumorã malignã, în care anumite celule functioneazã anormal si se divid foarte repede. Cancerul de col uterin apare atunci cand celulele normale din cervix se transforma in celule canceroase. Acest proces poate avea loc în decurs de cativa ani dar si într-o perioada scurta de timp.

Dacã la efectuarea testului Papanicolau se gãsesc modificari majore ale celulelor colului, se va recomanda efectuarea unei colposcopii cu/fãrã biopsie. Tesutul prelevat prin biopsie va fi examinat la microscop în vederea evidentierii sau infirmãrii prezentei unor celule modificate. Colposcopia foloseste un microscop binocular si acid acetic 3% aplicat pe cervix, iar zonele anormale apar albe si pot fi biopsiate. Aceasta metodã a redus necesitatea biopsiei conice, care este necesarã atunci când se suspicioneazã o tumora endocervicalã si colposcopia devine ineficientã, sau atunci când existã o discrepantã între testul Pap si examenul colposcopic. Biopsia conica singurã poate fi folositã si în scop terapeutic în caz de NIC.

Din totalul cancerelor de col uterin: 80-90% îl reprezinta carcinomul cervical invaziv, care este o tumorã celularã scuamoasã; 10-15% reprezintã adenocarcinoamele; 2-5% sunt cancere adenoscuamoase, cu structuri epiteliale si glandulare; 1-2% sunt tumori mezonefrice cu celule clare.

Adenocarcinomul afecteaza în special femei nãscute în urmã cu 20-30 de ani si se produce datoritã modificãrilor celulelor glandulare secretoare de mucus, situate în endocol. Pot exista si cancere mixte, o asociere între cele douã. Acest tip este totusi mai rar întalnit.

Desi multe femei dezvolta anumite modificari precanceroase ale celulelor, numai un procent evoluezã cãtre cancer. La majoritatea femeilor, aceste celule vor dispãrea în lipsa unui tratament. Evolutia de la precancer la cancer are loc în mod normal în decurs de câtiva ani dar poate avea si o evolutie rapidã în mai putin de un an.

Tratamentul celulelor precanceroase duce la prevenirea aproape tuturor tipurilor de cancere.

Adenocarcinomul si carcinomul cu celule scuamoase nu sunt singurele tipuri de cancer ce pot afecta colul uterin. Acestea reprezintã cele mai importante si des întalnite tipuri. Exista si tipuri rare precum: melanom, sarcom, limfom care afecteazã în mod normal alte structuri ale corpului.

Infectia necomplicatã a tractului genital inferior cu HPV si atipia condilomatoasã a colului uterin pot sa evolueze pana la stadiul de NIC, ce reprezinta o leziune ce precede  carcinomul cervical invaziv si se clasifica in: leziune intraepiteliala scuamoasa (LIS) cu grad scazut de transformare malignã; LIS cu grad crescut de transformare maligna si carcinom in situ (citologic se evidentiazã neoplazia fãrã invazia membranei bazale) care poate persista neschimbat pentru 10-20 de ani dar care poate sã progreseze cãtre carcinom invaziv, în cele din urma.

Care sunt factorii de risc pentru cancerul cervical?

Infectia cu HPV -  reprezinta cel mai important factor de risc. Acest virus poate duce la dezvoltarea de papiloame (sau veruci), de aici si numele (Human Papilloma Virus). HPV poate fi transmis de la o persoana la alta, atât prin contact fizic direct cât si în timpul actului sexual (atat prin sex oral, anal sau vaginal). Din totalul cancerelor datorate HPV, douã treimi sunt date de tipurile HPV 16 si 18. Diferite tipuri de HPV produc veruci în diverse pãrti ale corpului: pe maini, picioare, limbã, buze, în jurul organelor genitale (atat la femei, cât si la bãrbati). Foarte multe femei se infecteazã cu HPV dar putine dezvoltã cancer de col uterin. De obicei sistemul imun luptã cu infectia si aceasta dispare de la sine, fãrã niciun tratament. Infectia persistã la unele femei si acestea pot dezvolta cancerul de col. Virusul este contactat în special de femeile cu vârsta sub 30 de ani si mai rar peste. Lipsa verucilor si a altor simptome nu exclude lipsa infectãrii cu HPV si transmiterii lui mai departe altor persoane. Prezervativele oferã o anumitã protectie dar nu totalã, deoarece virusul se poate transmite si prin contactul fizic cu pielea infectatã care nu este acoperitã de acestea, precum pielea din jurul zonei genitale sau anale.

Fumatul - riscul de a dezvolta cancer de col uterin se dubleazã la femeile fumãtoare, datoritã substantelor cancerigene pe care le contin. Cercetatorii au descoperit în mucusul secretat de celulele glandulare ale colului, substante din produsele tabagice. Acestea ajung aici prin circuitul sangvin si pot altera ADN-ul celulelor colului.

Imunosupresia - HIV-ul (virusul imunodeficientei umane), care produce SIDA, duce la alterarea sistemului imun si creste riscul infectãrii femeilor cu HPV. Astfel, celulele precanceroase pot evolua mult mai repede în celule canceroase la femeile cu HIV, decât la cele cu un sistem imun normal, care poate sã opreascã cresterea si dezvoltarea rapidã a acestora.

Infectia cu Chlamydia - Chlamydia este o bacterie ce poate produce infectii genitale si se transmite prin contact sexual. S-a descoperit cã aceasta reprezintã un factor de risc în dezvoltarea unui cancer de col.

Dieta - reprezinta de asemenea un factor de risc. Cele mai avizate sunt femeile cu o dietã sãracã în fructe si legume sau femeile supraponderale.

Contraceptivele orale - cercetãtorii au descoperit ca existã riscul dezvoltãrii cancerului de col uterin la femeile ce iau contraceptive hormonale vreme îndelungatã. Acest risc se dubleazã la femeile ce iau contraceptive peste 5 ani dar, poate dispãrea la 10 ani dupã încetarea administrãrii lor.

Sarcinile multiple - s-a observat cã femeile care au avut numeroase sarcini de-a lungul timpului au un risc crescut de a dezvolta un cancer cervical. Nu s-a descoperit însã ce anume declanseazã dezvoltarea leziunilor canceroase în astfel de conditii.

Statusul socio-economic scãzut - accesul limitat la servicii medicale specializate.

Istoricul de cancer de col uterin in familie - dacã rude apropiate precum mama sau sora au dezvoltat cancer de col uterin, riscul creste de 2-3 ori.

Putem sa prevenim cancerul de col uterin ?

Cancerul de col uterin începe cu modificãri precanceroase, de aceea exista douã metode de a-l preveni.

Prevenirea modificarilor precanceroase:

• Evitarea expunerii la HPV -  reprezintã o metodã de prevenire a multor tipuri de modificãri precanceroase ale cervixului. Relatiile sexuale la vârste fragede, partenerii multipli sau parteneri care au avut un numãr crescut de relatii, cresc riscul infectãrii cu HPV .
• Întarzierea începerii vietii sexuale
• Folosirea prezervativelor - scade rata infectãrii HPV cu 70% dacã sunt folosite la fiecare act sexual. Nu uitati cã acestea nu oferã o protectie totalã, deoarece acest virus se poate transmite si prin contactul cu pielea infectatã neacoperitã de prezervativ, precum pielea din jurul zonei genitale sau anale.
• Evitarea fumatului
• Vaccinarea antiHPV

Identificarea modificãrilor precanceroase

O metodã foarte eficientã în prevenirea cancerului de col uterin o reprezintã testarea. Cel mai folosit test este Papanicolau. Frotiul Papanicolau este eficace în proportie de 90-95% din cazuri în detectarea leziunilor precoce cum este NIC, dar este mult mai putin sensibil în detectarea cancerului când acesta este invadant sau când sunt prezente mase tumorale. Necroza, inflamatia si hemoragia pot produce frotiuri fals pozitive fiind astfel necesarã biopsia cervicala prin colposcopie, când se poate vizualiza orice leziune la nivel cervical.

Societatea Americanã a Cancerului recomandã ca femeile care si-au început viata sexualã si cele cu vârsta peste 20 de ani sã facã douã testari Papanicolau anual. Dacã acestea sunt negative, frotiurile trebuie repetate la fiecare 3 ani. Odatã cu efectuarea frotiurilor este recomandatã si examinarea anualã de rutinã a pelvisului si a sânilor. Cele mai invazive cancere sunt detectate la femei care nu au realizat aceste examinari periodice.

Recomandãri ale Societatii Americane a Cancerului pentru testarea Babes Papanicolau:

• Toate femeile trebuie sã se testeze pentru cancer de col uterin la 3 ani dupã începerea relatiilor sexuale vaginale. O femeie care îsi începe viata sexualã dupã vârsta de 18 ani, nu trebuie sã depãseascã vârsta de 21 de ani pentru testare. Un test Papanicolau trebuie fãcut o data la 1-2 ani, în functie de laborator si substantele folosite.
• Femeile care au început la vârsta de 30 de ani si au trei teste Papanicolau consecutive normale, pot realiza acest test mai rar. Este recomandat o datã la 2-3 ani. Femeile cu un sistem imun afectat trebuie sa facã acest test mai des (persoane infectate cu HIV, dupa chimioterapie, transplant organe, folosire cronicã a steroizilor).
• Încã o metodã pentru femeile ce depãsesc vârsta de 30 de ani o reprezintã testarea o data la 3 ani (nu mai des) cu test Pap normal sau cu test Pap-bazat pe lichid, plus testul ADN HPV.
• Femeile peste vârsta de 70 de ani, care au avut 3 sau mai multe rezultate normale, consecutive la testarea Papanicolau în ultimii 10 ani, pot sã aleagã întreruperea testãrii pentru restul vietii.
• Femeile care au suferit histerectomii totale pot alege încetarea testãrii Papanicolau, dacã motivele care au dus la operatie nu au fost: precancer sau cancer de col uterin. Celor cãrora nu le-a fost înlaturat cervixul trebuie sa continue testarea.

Stadializarea cancerului de col uterin

Stadializarea se realizeaza cu ajutorul testelor clinice si paraclinice, având ca scop determinarea stadiului în care se gãseste cancerul: mãrimea tumorii, cât a invadat tesuturile colului si tesuturile vecine acestuia, dacã a afectat ganglionii limfatici vecini sau alte organe la distantã. Stadializarea este foarte importantã în alegerea unui tratament adecvat.

Stadializarea FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics)

Stadiul 0 -  celulele canceroase afecteazã decât straturile superficiale si nu au invadat straturile profunde ale cervixului. Acest stadiu poarta denumirea de carcinom in situ (CIS) sau neoplasm cervical intraepitelial (NIC) de grad III. În general, acesta poate sã fie tratat cu succes,  prin biopsie conica sau histerectomie.

• Stadiul I -  în acest stadiu, cancerul a invadat cervixul dar nu si tesuturile vecine. Pentru acest stadiu rezultatele par sã fie echivalente atât pentru histerectomia totalã, cât si pentru radioterapie.
  • Stadiul IA - este forma incipientã a stadiului I. Cancerul poate fi observat numai la microscopul optic deoarece existã putine celule canceroase.
    • Stadiul IA1 - aria invadatã de celulele canceroase este mai micã de 3mm adâncime si 7mm lungime.
    • Stadiul IA2 - aria invadatã de celulele canceroase este între 3 si 5 mm adâncime si mai micã de 7 mm lungime.
  • Stadiul IB - include cancerele ce se pot vizualiza cu ochiul liber sau care pot fi vãzute numai cu microscopul optic si depãsesc 5 mm adâncime sau au o lungime mai mare de 7 mm.
    • Stadiul IB1 - cancerul poate fi vizualizat si nu depãseste 4cm lungime.
    • Stadiul IB2 - cancerul poate fi vizualizat si depãseste 4 cm lungime.
• Stadiul II - cancerul a depãsit cervixul si uterul, dar nu a invadat peretii pelvisului sau partea inferioarã a vaginului.
  • Stadiul IIA - cancerul nu a invadat parametrul dar poate sã fi invadat partea superioarã a vaginului.
  • Stadiul IIB - cancerul a invadat tesuturile vecine cervixului.
• Stadiul III -  cancerul a invadat partea inferioarã a vaginului sau peretele pelvin si poate sã blocheze ureterele.
  • Stadiul IIIA - cancerul a invadat treimea inferioarã a vaginului dar nu si peretele pelvin.
  • Stadiul IIIB - cancerul s-a extins cãtre peretele pelvin si dacã tumora blocheazã ureterele (conditie numita hidronefrozã) se gaseste tot în stadiul IIIB.
  • Notã! În stadializarea American Joint Committee on Cancer, stadiul IIIB reprezinta extinderea cancerului catre ganglionii limfatici pelvini.
• Stadiul IV - acesta este cel mai avansat stadiu al cancerului de col uterin si reprezintã rãspândirea acestuia cãtre alte pãrti si organe.
  • Stadiul IVA - cancerul afecteazã acum vezica urinarã sau rectul, organe apropiate de cervix.
  • Stadiul IVB - cancerul afecteazã alte organe, la distantã, care depãsesc regiunea pelvina, precum plamânii.

Pacientele in stadiile II-IV de boalã pot fi tratate prin radioterapie radicalã. Beneficiul limfadenectomiei retroperitoneale nu a fost înca dovedit, iar exenterarea pelvinã, desi este neobisnuitã, se realizeazã pentru boala persistentã sau recurentã, realizându-se pasi importanti la momentul actual în reconstructiile vaginului, vezicii urinare si rectului dupã aceastã interventie chirurgicalã.

Supravietuirea la 5 ani dupa realizarea tratamentului, în functie de stadii:

• Stadiul IA: >95%
• Stadiul IB1: ~90%
• Stadiul IB2:~80-85%
• Stadiul II: ~75-78%
• Stadiul III: 47-50%
• Stadiul IV: ~ 20-30%