Examinarea lichidului cefalorahidian (LCR)

Dup? efectuarea punc?iei lombare se recolteaz? probe pentru determinarea:

• numărului şi tipurilor de celule şi prezenta microorganismelor
• proteinele şi glucoza
• celulele tumorale cu un filtru special
• gamaglobulinele şi alte fracţii ale proteinelor şi prezenţa benzilor oligoclonale
• pigmenţi, lactaţi, amoniu, pH, dioxid de carbon, enzime şi substante secretate de tumori
• bacteriilor şi fungilor (culturi), antigenul criptococului, micobacterii, DNA pentru PCR herpesvirus şi citomegalovirus şi izolare virusurilor.

Presiunea și dinamica LCR

Presiunea LCR-ului se masoara cu pacientul asezat in decubit lateral, cu ajutorul manometrului ce se ataseaza acului din spatiul subarahnoidian. La adulti presiunea de deschidere variaza intre 100 si 180 mmH2O (8-14 mmHg), iar la copii intre 30 si 60 mmH2O (2-4,5 mm Hg). O presiune peste 200 mmH2O (15 mmHg) cu pacientul relaxat si picioarele indreptate indica o presiune intracraniana ridicata. La adulti, o presiune sub 50 mmH2O (4 mmHg) inseamna hipotensiune intracraniana, datorata scurgerii LCR sau deshidratarii sistemice. Cand presiunea se masoara cu pacientul in pozitia asezat, manometrul indica nivelul din cisterna magna (de doua ori mai mare decat in pozitia culcat). Daca acul a fost asezat corect, fluidul din manometru oscileaza cu cativa milimetrii ca raspuns la puls si respiratie si creste in timpul tusei sau compresiei abdominale.

Prezenta unui blocaj spinal subarahnidian poate fi confirmat de compresia venoasa jugulara (testul Queckenstedt). Intai o parte a gatului este comprimata, apoi cealalta si apoi amandoua simultan, pe venele jugulare. In mod normal presiunea creste rapid de la 100 la 200 mm H2O (de la 8 la 15 mmHg) si revine la valorile normale in cateva secunde de la decomprimare. Daca presiunea totusi nu creste pe parcursul manevrei, inseamna ca acul nu este asezat corespunzator, iar daca presiunea creste in urma tusei sau compresiei abdominale dar nu dupa compresia jugulara, inseamna ca exista un bloc spinal subarahnoidian. Cresterea presiunii doar dupa compresia unei singure vene jugulare (testul Tobey-Ayer) indica tromboza sinusului lateral. Compresia jugulara nu este recomandata in cazul unei tumori intracraniene sau altei mase.

Aspectul macroscopic

In mod normal LCR este incolor precum apa. Prezenta hematiilor in concentratie de cel putin 200 pe milimetru cub da un aspect tulbure LCRului. Intre 1000 si 6000 hematii pe milimetru cubic LCRul este tulbure roz spre rosu. Cand exista mai multe sute de celule albe concentrate in LCR (pleocitoza), acesta este tulbure spre opac. In cazul unei PL ce lezeaza plaxul venos epidural si cauzeaza o mica sangerare (PL traumatica) trenuie facuta diferentierea fata de sangerarea subarahnoidiana.

In cazul unei PL traumatice numarul de hematii descreste in probele recoltate, in prima fiind cea mai mare concentratie, iar presiunea LCRului este de obicei normala, iar daca sangerarea este mai mare, se vor forma trombi sau retele fibrinoase. Acestea nu apar in cazul unei hemoragii preexistente, pentru ca sangele s-a diluat in LCR. In hemoragia subarahnoidiana se produce hemoliza sangelui in cateva ore (probabil din cauza proteinelor din LCR, pentru ca osmoloritatea este aceeasi cu cea din plasma), dand supernatantului o coloratie ros-rosie (eritrocromie); dupa mai mult de o zi fluidul devine galben-maro (xantocromie). In urma centrifugarii lichidul dintr-o PL traumatica va avea un supernatant fara culoare. Numai in cantitati mari de sange (peste 100.000 hematii/mm3) supernatantul va fi xantocromatic.

Pigmentii ce pot aparea in LCR sunt:

• oxihemoglobina apare in 36 ore si dispare dupa 7-9 zile
• bilirubina apare dupa 2-3 zile si creste pe masura ce scade oxihemoglobina, si dispare in 2-3 saptamani sau mai mult in functie de numarul de  hematii ce au fost initial
• methemoglobina apare cand sangele este izolat de miscarea fluidului in spatiul subarahnoidian (izolat sau inchistat)

Acesti pigmenti nu apar in LCR numai din cauza hemolizei hematiilor. Cand icterul este sever, bilirubina directa si indirecta apare in fluid, in concentratie intre o zecime si o sutime fata de cea plasmatica.

În urma cresterii concentratiei proteinelor din LCR, acesta capata o opacitate slaba si xantocromie. La niveluri mai mari de 150 mg/100mL se observa cu ochiul liber aceasta schimbare.

Celularitate

În prima luna de viata LCRul poatem sa aiba foarte putine celule mononucleare. Dupa aceasta perioada nu mai contine deloc celule sau cel mult pana la 5 limfocite sau alte celule mononucleare pe milimetru cub. O crestere a celulelor albe in LCR reprezinta intotdeauna o reactie la bacterii sau alti agenti infectiosi, la sange, substante chimice, o inflamatie imunologica, un neoplasm sau vasculita. Se identifica si numara neutrofile, eozinofile (apar frecvent in boala Hodgkin, infectii parazitare, omboli cholesterolici), limfocite, plasmocite, celule din stratul arahnoidian, macrofage si celule tumorale.

Proteinele

Concentratia proteinelor din LCR este de 45 mg/dL, cu mult mai mica fata de cea din palsma. In cisternele bazale concentratia ajunge la 10 pana la 25 mg/dL iar in ventricule este de 5 pana la 15 mg/dL, reflectand un gradient ventriculo-lombar al permeabilitatii celulelor endoteliale capilare pentru proteine si o circulatie a fluidului mai redusa in regiunea lombo-sacrala. La copii, in regiunea lombara, concentratia este mai putin de 20 mg/dL, iar la celelalte niveluri mult mai redusa fata de cea a adultilor.

Niveluri mai ridicate indica un proces patologic ce are loc langa stratul ependimar sau langa meninge – in creier, sau in maduva spinarii sau in radacinile nervilor – iar cauzele cresterii moderate a proteinelor sunt obscure.

Sangerarea in ventriculi sau spatiul subarahnoidian are ca rezultat cresterea concentratiei proteinelor in LCR (1 mg per 1000 hematii din aceeasi proba), discutia cu PL traumatica fiind valabila si in acest caz. In meningita bacteriana, caz in care perfuzia coroidala si meningeala sunt crescute, concentratia ajunge la 500 mg/dL sau mai mult, in infectiile virale se observa o crestere mai redusa, intre 50 si 100 mg si cateodata 200 mg, sau normala. Tumorile paraventriculare, prin afectarea barierei sange-creier, cresc concentratia proteinelor la peste 100 mg/dL. Valori de 500 mg/dL sau mai mari sunt gasite in cazuri exceptionale ale sindromului Guillain-Barre si polineuropatia inflamatorie demielinizanta cronica. Valori de 1000 mg/dL sau mai mari indica un bloc al LCRului lombar, lichidul este galben si se formeaza trombi prin prezenta fibrinogenului, combinatie numita sindromul Froin. Blocuri partiale ale LCR prin ruperea discului intervertebral sau tumori pot creste concentratia proteinelor pana la 100-200 mg/dL. Valori scazute sunt gasite cateodata in meningism (boala febrial cu semne de iritatie meningeala dar LCR normal), in hidrops meningeal, in hipertiroidism sau dupa o PL recenta.

Prin metode electroforetice sau imunochimice se evidentiaza in LCR majoritatea proteinelor serice si fractia proteinelor: prealbumina si albumina precum si fractia globulinelor: alfa 1, alfa 2, beta 1, beta 2 si gama (majoritatea gama sunt imunoglobuline in special IgG). Proteinele cu molecula mare (fibrinogenul, IgM si lipoproteinele) sunt excluse din LCR. Doar putine dintre aceste proteine sunt asociate cu anumite boli ale sistemului nervos. Cea mai importanta este IgG, ce are valori peste 12% in boli cum ar fi scleroza multipla, neurosifilis, panencefalita sclerozanta subacuta si alte meningoencefalite virale. IgG seric nu sunt crescute corespunzator, totusi o crestere a gama globulinelor serice in boli precum ciroza, sarcoidoza, mixedem si mielom multiplu vor fi acompaniate de cresteri in LCR. Anumite enzime ce provin din celulele nervoase, mai ales fractiunea derivata din creier a creatininkinazei (CK-BB) dar si enolaza si neopterina, se gasesc in LCR dupa accidentul vascular cerebral sau traumatisme.

Glucoza (glucorahie)

În mod normal concentratia glucozei din LCR este intre 45 si 80 mg/dL, aproximativ 0,6-0,7 din concentratia plasmatica. Niveluri mai ridicate ale concentratiei plasmatice cresc nivelurile din LCR in paralel, dar in hiperglicemia marcata, rata scade la 0,5, iar in hipoglicemie rata creste la 0,85, valori sub 35 mg/dL fiind anormale. Aceasta reglare fata de valorile plasmatice se realizeaza in 2-4 ore de la administrarea de glucoza sau reducerea celei din sange, de aceea este recomandata prelevarea probelor din sange si LCR simultan. Valori scazute ale glucozei din LCR impreuna cu prezenta pleocitozei indica de obicei meningita piogenica, tuberculoasa sau fungica, desi reduceri similare sunt observate la anumiti pacienti cu infiltratii neoplazice raspandite in meninge si ocazional la cei cu sarcoidoza si hemoragie subarahnoidiana (in prima saptamana). Mult timp s-a presupus ca bacteriile consuma glucoza din LCR in meningita, dar faptul ca glucoza ramane scazuta dupa 1 sau 2 saptamani dupa tratament eficace sugereaza ca alt mecanisma pare a fi implicat (teoretic glucoza nu mai poate intra in LCR din cauza afectarii sistemului de transfer membranar). Infectiile virale ale meningelor si creierului nu scad concentratia glucozei din LCR, desi s-au observat scaderi la pacientii cu meningoencefalita din oreion, si rar la infectiile cu herpes simplex si zoster virus.

Teste serologice şi virusologice

De rutina se practica testul pentru detectarea antgenului de suprafata al criptococului, pentru diagnosticul rapid al unei infectii cu fungi. Se pot obtine valori fals pozitive in prezenta unui titru mare de factor reumatoid sau antibiotice antitreponema. VDRL si RPR se pot aplica si in cazul LCRului, iar cand sunt pozitive reprezinta diagnosticul neurosifilisului, dar reactii fals pozitive pot aparea in asociatie cu boli ale colagenului, malarie si pian, sau contaminarea LCR cu sange seropozitiv. Testul FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion Test) este mai specific si poate ajuta in interpretare sau reactii fals pozitive. Testul PCR este folositor in cauzul etiologiilor virale si mai ales pentru bacilul tuberculos.

Osmolaritatea şi alte componente

Osmolaritatea medie a LCRului este identica cu cea a plasmei (295 mosm/L), iar daca osmolaritatea plasmei creste, este nevoie de cateva ore pentru a creste si in LCR, timp in care hipermosmolaritatea sangelui deshidrateaza creierul si scade volumul LCRului.

pH-ul LCRului este de 7,31 si este foarte precis reglat, cu tendinta de a ramane neschimbat chiar si in conditii de acidoza sau alcaloza sistemica severa. Presiunea partiala a gazelor, electrolitii si echilibrul acido-bazic nu au valoarea clinica relevanta, fiind mai importante valorile plasmatice in bolile neurologice.

Concentratia amoniacului este la o treime pana la jumatate fata de cea din sangele arterial. Creste in encefalopatia hepatica, hiperamoniemiile mostenite si in sindromul Reye, iar concentratia corespunde cu severitatea encefalopatiei. Concentratia acidului uric din LCR este cu 5 procente mai mica fata de cea din ser si variaza in functie de aceasta (creste in guta, uremie, meningita si scade in boala Wilson). Ureea se gaseste in concentratii putin mai mici fata de cea din sange, iar in uremie creste in paralel cu aceasta.

In LCR se gasesc toti cei 24 aminoacizi, iar concentratia acestora este o treime fata de cea a plasmei. Cresteri ale glutaminei se gasesc in coma hepatica si sindromul Reye, iar fenilalanina, histidina, valina, leucina, izoleucina, tirozina si honocisteina in aminoaciduriile corespunzatoare. Dintre enzimele din LCR lactat dehidrogenaza, mai ales izoenzimele 4 si 5, sunt crescute in meningita bacteriana dar nu in cea aseptica sau virala. De asemnea mai este crescuta in meningita carcinomatoasa, precum si antigenul carcinoembrionic, care nu creste in meningita infectioasa.

Acidul homovanilic, catabolitul major al dopaminei, si acidul 5 hidroxi-indolacetic, catabolitul major al serotoninei, sunt prezenti in LCR, in ventriculi de 5-6 ori mai concentrati decat in lichidul spinal. Valori reduse se gasesc la pacientii cu parkinsonism idiopatic si indus de medicamente.