De fiecare dat? când se produce un infarct, check ne întreb?m ce ar fi putut fi f?cut pentru salvarea miocardului.

Poate prevenția primară, poate prezentarea mai precoce la medic, poate scăderea riscului cardiovascular – însă cel mai important factor este colateralizarea coronariană. Prezența circulației colaterale coronariene poate face diferența între viață și moarte.

Circulația colaterală coronariană presupune formarea de canale anastomotice între ramurile arborelui coronarian. Colateralele asigură circulația de supleere în cazul unor stenoze coronariene critice, protejând astfel miocardul vulnerabil de un eveniment ischemic acut. Ele asigură o încărcare retrogradă a patului vascular distal de obstrucție, fiind supranumite bypass-uri coronariene naturale. Colateralele sunt uneori invizibile la angiografie, însă prezența lor este indicată de încărcarea unui teritoriu coronarian la nivelul căruia există o stenoză critică prin care nu există flux anterograd. Evaluarea colateralelor se poate face angiografic sau prin studii de perfuzie miocardică.

Tipuri de colaterale

La nivel coronarian au fost observate 2 tipuri de vase colaterale:

• colaterale de mărime capilară – la care peretele vascular este lipsit de celule musculare netede, și care sunt întâlnite în special subendocardic
• colaterale musculare, de calibru mare – care se dezvoltă din arteriolele preexistente și sunt de obicei localizate epicardic

Colateralizarea se referă la numărul de vase colaterale și la capacitatea acestora de transport sangvin.

Cum apare circulația colaterală?

Dezvoltarea circulației colaterale presupune 2 fenomene:

• recrutarea de colaterale, adică deschiderea unor vase deja existente (patente anatomic dar nefuncționale) ca urmare a unor stimuli (ischemici, farmacologici)
• creșterea de colaterale, adică formarea de noi vase prin angiogeneză și arteriogeneză (procese mediate de NO, VEGF și factori mitogeni)

Cum putem stimula colateralizarea?

Deși determinanții procesului de colateralizare nu au fost complet elucidați, cel mai important factor pare să fie cel genetic – așadar, depinde de bagajul genetic al fiecăruia dacă va avea șansa de a dezvolta colaterale sau nu. Un alt factor esențial este ischemia – fie că este vorba despre ocluziile cronice, fie despre ocluziile acute. Exercițiul fizic, contrapulsația externă și administrarea de nitrați pot de asemenea contribui la promovarea colateralizării. Hipoxia ca o consecință a anemiei precum și spasmul coronarian pot și ele stimula recrutarea de colaterale. Actualmente se studiază rolul administrării de factori de creștere pentru promovarea formării de colaterale în circulația coronariană. Există studii care au arătat că diabetul, obezitatea și stenturile active farmacologic par să inhibe colateralizarea (Meier et al, Yilmaz et al, Chugh et al).

Cât de importantă este circulația colaterală?

Răspunsul este foarte importantă. Există studii care au arătat că prezența unei circulații colaterale bune este asociată cu o supraviețuire mai bună (EHJ 2011), prin protecția pe care o oferă împotriva evenimentelor ischemice acute. Importanța circulației colaterale este susținută și de impactul negativ cardiovascular al diabetului și obezității, comorbidități care conferă un risc crescut de accidente coronariene mai severe și datorită efectului lor de inhibare a colateralizării. Prezența unei circulații colaterale bune în cazul unei stenoze complete de arteră coronară epicardică asigură 30-40% din fluxul normal, fiind capabilă de a preveni un infarct.

Deși se consideră că circulația colaterală poate asigura supleere doar în condiții de repaus, dr. Venkatesan arată, prin prezentarea unui caz pe blogul său, că uneori colateralele pot asigura suport hemodinamic chiar și în condiții de efort.

Pentru o aprofundare a subiectului recomand cartea Coronary collaterals a lui Jeroen Koerselma care este disponibilă online aici.

Referințe: 1) Coronary Collaterals, Circulation, 2) The human coronary collateral circulation, Heart, foto: bmj.com