Scoruri pentru fibrilația atrială: CHADS2, CHA2DS2-VASc și HAS-BLED

Fibrilatia atriala este o aritmie cardiaca care expune pacientii la risc de evenimente tromboembolice, în special cerebrale.

Datorită depolarizărilor atriale haotice apar contracții vermiculare, ineficiente ale atriilor, cu pierderea funcției mecanice a acestora (implicit și participarea lor cu 20-30% la debitul cardiac) și stază sangvină (cu favorizarea formării de trombi ce pot ulterior emboliza). Pentru prevenirea stroke-ului se recomandă tratament anticoagulant cronic cu antivitamine K (warfarină, acenocumarol), inhibitori direcți de trombină (gatrani) sau inhibitori de factor Xa (rivaroxaban), care împiedică formarea de cheaguri de sânge în atriul stâng. Deși reduce riscul de a suferi un accident cerebrovascular (AVC) ischemic, terapia cu anticoagulante orale prezintă riscul dezvoltării unor evenimente hemoragice (cele mai importante fiind cele cerebrale și digestive). În vederea obținerii unui echilibrul între riscul hemoragic și cel tromboembolic sunt folosite o serie de scoruri pentru a stabili categoriile de pacienți care beneficiază cel mai mult de pe urma tratamentului anticoagulant.

Scorul CHADS₂

Scorul CHADS­₂ este un instrument pentru estimarea riscului de stroke la pacienții cu fibrilație atrială. El este o formulă memotehnică pentru factorii care cresc riscul de accident cerebrovascular:

• C (congestive heart failure) – 1 punct pentru insuficiență cardiacă congestivă
• H (Hypertension) – 1 punct pentru hipertensiune arterială
• A (Age) – 1 punct pentru vârstă ≥75 ani
• D (Diabetes mellitus) – 1 punct pentru diabet zaharat
• S­₂ (Stroke or TIA) – 2 puncte pentru antecedente de accident ischemic tranzitor (AIT) sau stroke (AVC)

La un scor de 0, riscul este considerat mic și se recomandă tratament antiagregant (aspirină 81-325 mg/zi). La un scor de 1, riscul este mediu și se recomandă tratament antiagregant (aspirină 81-325 mg/zi) sau anticoagulant oral (INR 2-3). La un scor mai mare sau egal cu 2 riscul este crescut și este indicat tratament anticoagulant oral cu o țintă INR de 2-3. Riscul anual de stroke este de 1.9% pentru un scor 0, 2.8% pentru un scor 1, 4% pentru un scor 2, 5.9% pentru un scor 3, 8.5% pentru un scor 4, 12.5% pentru un scor 5 și 18.2% pentru un scor 6.

Scorul CHADS­_{2 ­}este concis și simplu de folosit, însă nu ia în considerare o serie de factori semnificativi pentru riscul de stroke. Analizând pacienții cu scor 0 care nu au primit tratament anticoagulant și care au suferit accidente cerebrovasculare la 1 an de urmărire, cercetătorii de la Universitatea Birmingham (UK) au identificat 3 factorii de risc adiționali: sexul feminin, vârsta între 65-74 ani și prezența de afecțiuni vasculare (coronaropatie, infarct miocardic, boală arterială periferică, ateromatoză aortică). A fost propusă astfel o nouă abordare cu acuratețe mai mare în predicția riscului de stroke – 2009 Birmingham Schema.

Schema Birmingham și Scorul CHA₂DS₂-VASc

Dacă la aplicarea scorului CHADS­₂ 60% dintre pacienți erau încadrați cu risc intermediar de stroke, schema Birmingham a reușit să limiteze această categorie la doar 15%, restul de 45% fiind stratificați ca risc înalt și inițiați cu tratament anticoagulant oral. În plus, schema a mai reușit să elimine proporția de 1.4% dintre cei încadrați ca risc scăzut după scorul CHADS₂ care au suferit un eveniment tromboembolic, acest procent fiind redus la 0% după noua stratificare.

Schema Birmingham (GYH Lip et al.,Chest, 2010) se bazează pe 2 grupe de factori de risc:

• factori definitivi – istoric de stroke/AIT, vârsta ≥75 ani
• factori combinați – hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă, diabet zaharat, vârsta între 65-74 ani, sexul feminin, boli vasculare (cel mai frecvent factor de risc din această categorie a fost hipertensiunea 67.3%, urmat de boala coronariană 38.4%)

Schema Birmingham are 2 moduri de evaluare a riscului, ambele fiind ușor mai complicate și mai greu de reținut:

Scorul CHA₂DS₂-VASc

Scorul CHA₂DS₂-VASc este o variantă îmbunătățită a scorului CHADS­₂:

• C (congestive heart failure/left ventricular dysfunction) – 1 punct pentru insuficiență cardiacă congestivă sau disfuncție ventriculară stângă
• H (Hypertension) – 1 punct pentru hipertensiune arterială
• A₂ (Age) – 2 puncte pentru vârstă ≥75 ani
• D (Diabetes mellitus) – 1 punct pentru diabet zaharat
• S₂ (Stroke or TIA or thromboembolism) – 2 puncte pentru antecedente de stroke, AIT sau eveniment tromboembolic
• V (Vascular disease) – 1 punct pentru boală coronariană, infarct miocardic, boală arterială periferică, ateromatoză aortică
• A (Age 65-74) – 1 punct pentru vârsta cuprinsă între 65-74 ani
• Sc (Sex category) – 1 punct pentru sexul feminin

Riscul înalt este definit ca un scor CHA₂DS₂-VASc mai mare sau egal de 2.

Diagrama pentru utilizarea anticoagulantelor în prevenirea stroke-ului la pacienții cu fibrilație atrială

• Întrebarea 1: Vârsta peste 75 ani? Da = anticoagulare orală, Nu = mergi la întrebarea 2
• Întrebarea 2: Antecedente de stroke, AIT sau embolism? Da = anticoagulare orală, Nu = continuă la întrebarea 3
• Întrebarea 3: Sexul? Masculin = evaluează factori de risc, Feminin = evaluează factori de risc
• Întrebarea 4: Factori de risc – vârsta 65-74 ani, hipertensiune, boală vasculară, insuficiență cardiacă, fracție de ejecție scăzută, diabet zaharat? Bărbat + cel puțin 2 factori de risc = anticoagulare orală, Femeie + cel puțin 1 factor de risc = anticoagulare orală

La pacienții fără factori de risc se recomandă doar tratament cu antiplachetare.

Scorul HAS-BLED

Scorul HAS-BLED este un scor sintetic care stratifică riscul de sângerare terapeutică la pacienții cu fibrilație atrială aflați sub tratament anticoagulant oral. El a fost validat prin 2 studii ample (Pisters et al., Chest, 2010 și Lip GY et al., JACC, 2011), valoarea sa predictivă pentru riscul de sângerare majoră la 1 an fiind superioară scorurilor anterioare.

Scorul HAS-BLED este un instrument pragmatic, simplu și ușor de utilizat pentru practician. Evaluarea pacienților se face atât înaintea inițierii tratamentului anticoagulant, cât și după, deoarece modificarea unor parametri (INR, funcție hepatică) poate schimba încadrarea în ceea ce privește categoria de risc. Punctele forte ale scorului sunt reprezentate de faptul că ia în considerare comorbiditățile (fiind vorba adesea despre pacienți vârstnici, cu patologie asociată) și riscul hemoragic asociat tratamentului cu antiplachetare (deși considerată benignă, aspirina poate crește semnificativ riscul de sângerare digestivă, similar cu anticoagulantele orale – studiul BAFTA).

Numele scorului reprezintă acronimele a 7 parametri care sunt notați cu 1 sau 2 puncte (maxim 9 puncte):

• Hypertension – 1 punct pentru hipertensiune arterială necontrolată, cu TAS ≥ 160 mmHg
• Abnormal kidney/liver function – 1 punct pentru disfuncție renală sau hepatică și 2 puncte pentru ambele (funcție renală anormală a fost considerată dializa cronică/transplant renal/creatinină ≥ 2.2 mg/dl, iar funcție hepatică anormală bilirubină de 2 ori valoarea superioară a normalului și transaminaze de 3 ori VSN)
• Stroke – 1 punct pentru istoric de stroke, în special AVC lacunar (profund)
• Bleeding – 1 punct pentru antecedente de hemoragie, anemie sau predispoziție la sângerare
• Labile INR – 1 punct pentru INR mare, instabil, sau sub 60% din timp în afara intervalului terapeutic
• Elderly – 1 punct pentru vârstă peste 65 ani
• Drugs and/or alcohol – 1 punct pentru tratament cu antiplachetare (aspirină, clopidogrel) sau antiinflamatoare nesteroidiene, 1 punct pentru consumul a peste 8 băuturi alcoolice/săptămână, 2 puncte pentru ambele

Studiile au arătat că folosirea scorurilor CHADS₂ și HAS-BLED la pacienții cu fibrilație atrială ar fi dus la abținerea de la tratamentul anticoagulant la 12% dintre pacienții care au suferit o hemoragie majoră în decurs de 1 an și la inițierea terapiei la 95% dintre pacienții care au suferit un stroke în decurs de 1 an. Folosirea combinată a celor 2 scoruri arată că riscul de sângerare la pacienții care necesită anticoagulare orală (CHADS₂ ≥2) depășește potențialele beneficii ale tratamentului dacă valoarea la scorul HAS-BLED este mai mare decât cea a indexului CHADS₂. Scorul HAS-BLED este inclus în ghidul ESC pentru fibrilația atrială, poate fi utilizat pentru setarea dozei de anticoagulant și pentru identificarea pacienților care ar beneficia mai bine de închiderea percutană a auriculului stâng (cu dispozitiv Watchman) decât de anticoagulare orală. Un dezavantaj al scorului HAS-BLED este că nu evaluează  prezența bolii tiroidiene, care este un factor de risc pentru fibrilația atrială și o acompaniază frecvent. Un calculator online pentru scorul HAS-BLED este disponibil aici.