Psoriazisul este o afec?iune cutanat? cronic? inflamatorie caracterizat? prin apari?ia de leziuni eritematoase ascoperite de scuame. Boala afecteaz? circa 1-3% din popula?ie ?i are o evolu?ie ondulant?, patient cu perioade de exacerb?ri alternând cu perioade de remisiune.

Psoriazisul este considerat a avea o mediație imună și un determinism multigenic. Debutul este adesea în tinerețe, în decada a 2-a sau a 3-a de viață, iar istoricul familial este prezent în circa o treime din cazuri. Triggerul pentru declanșarea bolii poate fi reprezentat de un stress psihoemoțional, un episod infecțios, o tulburare metabolică, consumul de alcool, tutun sau unele medicamente (beta-blocante, antiinflamatoare nesteroidiene, litiu, antimalarice de sinteză, interferon).

Deși este incurabil, leziunile cutanate din psoriazis pot fi uneori bine controlate prin terapie și se pot obține remisiuni de lungă durată. Evoluția bolii este total imprevizibilă: uneori, se poate remite spontan, alte ori, poate evolua cu leziuni severe refractare la tratament.

Opțiunile terapeutice în psoriazis sunt:

Tratament local

• gudron (tar) – efect antimitotic
• acid salicilic 1-5%, uree 5-15% – efect keratolitic și decapant
• creme cu corticosteroizi aplicate pe piele – efect antiinflamator, antimicotic
• preparate cu antralină, ditranol – efect reductor
• derivați de vitamina D (calcipotriol) – induc diferențierea keratinocitelor
• injecții intralezionale cu corticosteroizi (triamcinolon)
• fototerapie cu ultraviolete (UVA, PUVB, Re-PUVA)

Tratament sistemic

• corticosteroizi (prednison, medrol)
• retinoizi (derivați de vitamina A) – etretinat (Tigason), acitretin (Neotigason)
• imunosupresoare  (metotrexat, micofenolat mofetil, ciclosporina A)
• antiinflamatoare nesteroidiene (nu indometacin)
• tratament biologic

Indiferent de forma de psoriazis – localizată sau generalizată – planul de tratament trebuie să includă controlul rapid al simptomelor și menținerea acestui control. Pentru psoriazisul localizat, se recomandă combinarea unui corticosteroid topic cu un agent non-cortizonic (calcipotriol sau retinoizi – tazaroten, adaphalen sau tretinoin). Pentru psoriazisul generalizat, fototerapia cu UVB asigură un control rapid și durabil în timp al leziunilor. Utilizarea unor doze mici de acitretin (Neotigason) 25 mg pe zi sau o dată la două zile potențiază terapia cu UVB sau PUVA (psoralen+UVA). Pentru pacienții nonresponsivi la fototerapie sau cei care nu se pot prezenta periodic la ședințele terapeutice, metotrexatul este o alternativă eficientă. Ciclosporina este benefică în exacerbări, pentru cure de scurtă durată. Alte opțiuni în psoriazisul generalizat sunt hidroxiureea, micofenolat mofetil și terapia biologică.

Calitatea vieții în psoriazis

Una din scopurile principale ale tratamentului antipsoriazic este îmbunătățirea calității vieții (QOL, quality of life). Terapia psoriazisului este împovărătoare – financiar și psihologic; boala necesită alocarea a 30-60 minute pe zi pentru aplicarea tratamentului, ceea ce poate reprezenta un disconfort psihic important pentru unii pacienți. Statisticile arată că 25% dintre pacienții cu psoriazis și-au dorit cel puțin o dată în timpul vieții să nu mai fi existat, din cauza handicapului provocat de boală; în plus, până la 80% dintre pacienți recunosc că stressul legat de boală este un factor agravant care întreține un cerc vicios. Impactul asupra calității vieții este mai mic decât cel al insuficienței cardiace congestive, dar mai mare decât cel produs de hipertensiune, diabet, depresie sau post-infarct. Așadar managmentul psoriazisului trebuie să includă și aspectele psihosociale ale bolii.

Scopurile tratamentului

Este important să se stabilească ținte terapeutice realistice, vindecarea completă a leziunilor pe durate lungi de timp fiind greu de obținut. Pentru a minimiza reacțiile adverse ale medicației, se recomandă obținerea unui control bun al psoriazisului (până la un nivel acceptabil), decât maximizarea dozelor pentru a obține îndepărtarea tuturor leziunilor. Deoarece examenul histopatologic al leziunilor psoriazice demonstrează inflamație, hiperproliferare keratonocitară și vasodilatație, se recomandă alcătuirea unei scheme terapeutice de preparate cu administrare locală și sistemică care să țintească mai multe mecanisme patogenice.

Tratamentul psoriazisului localizat

Opțiunile terapeutice pentru psoriazisul localizat sunt: tar (gudron), corticosteroizi topic, calcipotriol sau tazoroten topic, antralină sau injecții intralezionale cu triamcinolon (pentru leziunile localizate, refractare). Extinderea leziunilor trebuie să fie sub 20% din suprafața corporală, pentru ca aplicarea tratamentului local să fie practică pentru pacient.

Dermatocorticoizii în administrare topică reprezintă tratamentul de bază al psoriazisului localizat. Se folosesesc mometazona (Elosalic, Elocom), betametazona, metilprednisolon sau clobetasol (Dermovate). Există și preparate care conțin pe lângă corticosteroid și un antiinflamator (acid acetilsalicilic) sau zinc. Eficiența depinde de complianța pacientului. Administrarea cremelor cu corticosteroizi este recomandată și atunci când există și o dermatită care cauzează fenomen Koebner (koebnerizație) – care constă în aparția de leziuni psoriazice la nivelul pielii traumatizate sau inflamate, sau dacă există și un lichen simplex cronic suprapus. Pentru psoriazisul localizat la nivelul scalpului se recomandă preparate sub formă de spumă care se topește doar la temperatura corpului, pentru ca medicamentul să fie absorbit doar la nivel pielii nu și în păr.

Tratamentul topic cu corticosteroizi prezintă riscul recăderilor la întrerupere, dezvoltării toleranței sau apariției psoriazisului pustulos generalizat; în plus trebuie avută în vedere toxicitatea locală și sistemică datorită absorbției crescute prin leziunile inflamatorii.

Derivații de vitamină D au efecacitate similară corticosteroizilor topici dar efectul se instalează cu o latență mai mare (efectul maximal apare după 8-12 săptămâni) – ceea ce poate fi descurajant pentru unii pacienți, care nu duc tratamentul până la capăt. Pentru obținerea unui răspuns mai rapid se recomandă asocierea cu un corticosteroid topic (de preferat halobetasol sau halcinonid, pentru că alte preparate pot inactiva calcipotriolul). Calcipotriol (Daivonex) se administrează de 2 ori/zi, în aplicații locale pe zonele lezionale. Nu trebuie combinat cu salicilați, deoarece este rapid inactivat în mediu acid. La 10-15% dintre pacienți apare ca efect advers iritația locală.

O abordare sigură și eficientă pentru psoriazisul localizat este combinația dintre calcipotriol și corticosteroid topic (Daivobet) în aplicații locale de 2 ori/zi, cu o ameliorare semnificativă a leziunilor în 2 săptămâni (mai rapid decât pentru monoterapia cu oricare dintre cele 2 preparate). Odată obținut un control al simptomatologiei, se va scădea treptat până la întrerupere administrarea corticosteroidului.

Derivații de vitamină D reprezintă una dintre cele mai sigure tratamente pentru psoriazis (se poate administra la copii și pacienții cu HIV) și nu necesită monitorizare la doze sub 120 g/săptămână. Efectul calcipotriolului este sinergic în combinație cu fototerapia UVB sau PUVA (există unele informații conform cărora calcipotriolul este inactivat de UVA, de aceea tratamentul PUVA nu trebuie efectuat imediat după aplicarea cremei cu vitamină D; în plus, calcipotriolul topic poate absorbi UVB , motiv pentru care nu trebuie aplicat un strat gros de cremă imediat înaintea expunerii la soare sau înaintea ședinței de fototerapie UVB). Riscul de hipercalcemie apare doar la doze de peste 120 g/săptămână. Tratamentul local cu derivați de vitamină D este considerat cea mai bună opțiune pentru controlul pe termen lung al leziunilor genitale sau faciale, deoarece nu prezintă risc de atrofie cutanată.

Tazaroten în administrare topică (gel 0.1% sau 0.05%) prezintă avantajul administrării o singură dată pe zi și poate fi administrat și la nivelul feței și scalpului. Efectul apare mai tardiv comparativ cu corticosteroizii topici, rata de răspuns fiind de 70% la 3 luni. Ca efecte adverse tipice, tazaroten poate produce senzație de arsură sau prurit în 10-20% cazuri. Pentru creșterea eficacității și pentru minimizarea riscului de iritație, este benefică asocierea cu dermatocorticoizi. Tazaroten poate fi utilizat și în combinație cu fototerapie. Trebuie manifestată prudență în cazul administrării la femei aflate în perioada fertilă, deoarece retinoizii au potențial teratogen.          

Tacrolimus (Prograf, Protopic) este un modulator specific al celulelor T ce aparține clasei inhibitorilor de calcineurină, aprobat pentru tratamentul rejetului de grefă la pacienții transplantați renal. Preparatele topice cu tacrolimus 0.03-0.3%, deși eficiente în dermatita atopică, oferă beneficii limitate în psoriazis – cel mai probabil datorită penetrației slabe prin placa psoriazică. În acest sens se află actualmente în studiu asocierea sa cu salicilați sau alte keratolitice.

Tratamentul psoriazisului generalizat

În psoriazisul generalizat, se vor încerca inițial tratamentele cu efecte adverse minime și abia apoi, dacă leziunile sunt refractare, terapii mai agresive. Opțiunile terapeutice în psoriazisul generalizat sunt: fototerapia UVB, PUVA (psoralen+UVA), PUVA+acitretin (Re-PUVA), acitretin, metorexat, ciclosporină, alte imunomodulatoare, agenți biologici.

Fototerapia cu UVB constă în 3-5 ședințe săptămânale și prezintă un profil de siguranță bun. Există risc de fototoxicitate, însă eritemul provocat de fototerapia cu UVB este în general ușor. Efectele adverse cronice includ fotoîmbătrânirea (motiv pentru care fața trebuie protejată dacă nu există leziuni la acest nivel) și creșterea riscului de cancer cutanat (doar teoretic, deoarece studiile clinice nu au dovedit o creștere a riscului). La pacienții cu istoric de cancer de piele se va lua în considerare o alternativă – ex. acitretin. Eficacitatea UVB este crescută atunci când este utilizată în combinații cu tratamente topice sau orale. Deoarece leziunile sunt adesea heterogene, doza de UVB va fi ajustată în funcție de severitatea leziunilor (spre exemplu, plăcile de la nivelul membrelor inferioare sunt adesea mai groase, se vindecă mai greu, necesită o doză mai mare de fototerapie și asocierea de tratamente topice – calcipotriol, tazaroten). Folosirea concomitentă a corticosteroizilor în timpul fototerapiei trebuie evitată pentru prevenirea scurtării perioadelor de remisiune. În leziunile severe se recomandă asocierea UVB cu tar sau antralină; deși sunt foarte eficiente și sigure, aceste strategii terapeutice consumă foarte mult timp și sunt recomandate doar persoanelor cu disponibilitate de timp (pensionari, șomeri, angajați pe tura de noapte). Tratamentele orale (acitretin, metotrexat) pot fi și ele asociate pentru creșterea eficienței fototerapiei cu UVB. La cei care se dovedesc responderi după o cură de fototerapie, această metodă terapeutică va fi eficientă și în obținerea remisiunii de lungă durată a bolii, prin efectuarea de tratament de întreținere (expunere la soare în intervalele orare în care razele solare sunt preponderent de tip UVB sau cu ajutorul unui dispozitiv personal de fototerapie, pe care pacientul îl poate folosi la domiciliu). În cazul în care accesibilitatea la tratamentul cu UVB este limitată se recomandă expunerea la soare sau ședințe la solar (fără psoralen, deoarece există un risc crescut de arsuri).

Fotochimioterapia PUVA (psoralen+UVA) este un tratament eficient pentru psoriazis, însă riscul de reacții adverse este mai mare decât la UVB: fotosensibilitate, arsuri moderate-severe, risc crescut de carcinom scuamocelular și melanom, hiperpigmentare (lentiginoză PUVA). Se administrează în ședințe de 2-3 ori/săptămână. Avantajul PUVA este că după obținerea remisiunii, poate fi folosit și pentru întreținere, câte o ședință 1 dată săptămânal-lunar, în funcție de nevoie. Asocierea acitretin crește eficiența PUVA, scade numărul de ședințe necesare și reduce astfel riscul de reacții adverse (în special riscul carcinogenetic); retinoizii orali sunt cunoscuți ca medicamente care reduc riscul de cancer cutanat. Fotochimioterapia este contraindicată în psoriazisul eritrodermic sau pustulos generalizat, în boli cardiace severe, boli fotoagravante (lupus eritematos sistemic, porfiria cutanea tarda), sarcină, hepatopatii, cataractă sau la pacienții cu risc crescut de a dezvolta neoplazii.

Acitretin este un retinoid oral cu risc teratogenic major, care se administrează în doze de 25-50 mg/zi (ca monoterapie). Atunci când se asociază cu UVB sau PUVA, sau pentru tratamentul psoriazisului palmoplantar, se administrează în doze de 25 mg/zi sau o dată la 2 zile. Are o eficiență moderată în psoriazisul cu plăci și eficiență foarte bună în psoriazisul pustular și eritrodermic. Acitretinul este considerat cel mai sigur tratament sistemic în psoriazis, cu excepția riscului teratogenic care persistă timp de 2-3 ani după întrerupere. În prezența alcoolului, acitretinul este convertit la etretinat, un retinoid cu timp de înjumătățire și mai lung. La femeile aflate în perioada activă genital care necesită tratament cu retinoizi oral, se recomandă folosirea isotretinoin deoarece la acesta riscul teratogen dispare după 1 lună de la întrerupere. Alte efecte adverse ale retinoizilor sunt hipertrigliceridemia, hepatotoxicitatea și alopecia. Se recomandă efectuarea de teste de funcționalitate hepatică și dozarea trigliceridelor la momentul inițierii tratamentului și ulterior la interval de 2-4 săptămâni. Dacă apare hipertrigliceridemie se va iniția un hipolipemiant din clasa fibraților.

Metrotrexatul este un antagonist de acid folic cu eficiență înaltă în tratamentul psoriazisului, dar este totodată grevat de reacții adverse severe: hepatoxicitate, toxicitate hematologică, anemie megaloblastică, alopecie, stomatită. Utilizarea sa este limitată doar la pacienții cu boală refractară. Scopul tratamentului cu metotrexat este controlul apariției leziunilor psoriazice, nu eliminarea completă a acestora. La inițierea terapiei cu MTX se vor efectua teste funcționale hepatice și o hemoleucogramă. Se poate administra și o doză test de 2.5-5 mg, urmată la 5-7 zile de efectuarea hemogramei și dozarea transaminazelor. Tratamentul se inițiază cu o doză de 5 mg/săptămână (în 3 prize la interval de 12 ore: exemplu luni diminața ora 8, luni seara ora 20 și marți dimineața ora 8), ulterior se crește cu 5 mg/săptămână până la un maxim de 15-25 mg/săptămână (la vârstnici și la cei cu disfuncție renală creșterea dozei se va face cu 2.5 mg/săptămână). Monitorizarea hematologică și hepatică se va efectua săptămânal pe perioada titrării dozei. După stabilizarea dozei, monitorizarea se va efectua la interval de 4-6 săptămâni. Efectele sunt vizibile după 3-4 săptămâni. Uneori la inițierea tratamentului poate fi necesară efectuarea unei biopsii hepatice pentru excluderea unei hepatopatii preexistente; unii autori recomandă repetarea biopsiei după doze cumulate de circa 1.5g, alți autori contestă necesitatea efectuării acestei proceduri invazive. Deoarece metotrexatul este metabolizat prin excreție renală, este necesară ajustarea dozelor la pacienții cu funcție renală alterată și la vârstnici. În cazul apariției toxicității, se va administra leucovorin (acid folinic). Pentru creșterea toleranței digestive, se poate administra concomitent acid folic 1-5 mg/zi sau se poate trece la administrarea intramusculară. Trebuie acordată o atenție specială interacțiunilor medicamentoase multiple ale tratamentului cu MTX: este contraindicată administrarea concomitentă de biseptol (trimetoprim+sulfametoxazol) – pentru că antibioticul are și el efect antifolic, cu antiinflamatoare nesteroidiene sau inhibitori ai enzimei de conversie a angiontensinei – deoarece acestea scad perfuzia renală și interferă cu eliminarea MTX.

Ciclosporina (Sandimun, Neoral) este foarte utilă în cure de scurtă durată pentru exacerbările acute apărute pe fondul unui psoriazis bine controlat. Utilizarea pe termen scurt a ciclosporinei este mai sigură decât o cură de 2 săptămânii cu corticosteroizi sistemici. După obținerea controlului acutizării, se va face trecerea pe acitretin sau fototerapie UVB, ca tratament de întreținere. Înainte de inițierea tratamentului cu ciclosporină se va determina nivelul creatininei și valoarea tensiunii arteriale. Ca reacții adverse, ciclosporina poate da: hipertensiune arterială (controlabilă cu antihipertensive), nefrotoxicitate, alopecie, ginecomastie, hirsutism, hiperuricemie, crize convulsive. În cazul în care apare o creștere a creatininei cu peste 30%, se recomandă reducerea dozelor de ciclosporină. Efectul nefrotoxic este cumulativ în cazul administrării concomitente de antiinflamatorii nesteroidiene. Ketoconazol, cimetidina și macrolidele cresc concentrația ciclosporinei datorită efectului inhibitor enzimatic. Asocierea cu statine poate duce la rabdomioliză. Dintre tratamentele sistemice pentru psoriazis, ciclosporina este unul dintre cele mai sigure preparate pentru femeile fertile (categoria B de risc pentru sarcină).

Terapia biologică este cea mai modernă soluție terapeutică pentru psoriazisul moderat-sever și constă în molecule cu înaltă specificitate obținute prin tehnici de inginerie genetică – agenți anti-citokine (TNF, IL) sau anti-limfocite T: infliximab, efalizumab, adalimumab, alefacept, etanercept, onercept, ustekinumab.  

Alte opțiuni terapeutice sunt reprezentate de imunomodulatoare de tipul hidroxiuree (care poate fi folosită în locul metotrexatului la pacienții cu disfuncție hepatică, dar necesită monitorizare pentru toxicitate medulară), mycofenolat mofetil – CellCept (în doze de 1-4g/zi, cu monitorizare hematologică deoarece prezintă risc de 2% de neutropenie), leflunomid (Arava), azatioprina (Imuran), 6-mercaptopurina, pimecrolimus, rapamicina.

Concluzii

Managementul psoriazisului cuprinde atât terapii locale, cât și terapii sistemice. Circa două treimi dintre pacienții cu forme ușoare-moderate de psoriazis preferă un tratament agresiv topic în schimbul tratamentului sistemic. Keratoliticele, emolientele, acidul salicilic și ureea favorizează penetrația celorlalte medicamente prin îndepărtarea scuamelor. Reductoarele de tipul cignolin (dithranol, anthralin) sau tar (gudron) au efect antimitotic și scad turn-overul keratinocitelor prin deprivare de oxigen. Dermatocorticoizii au efect antiinflamator, antiproliferativ și imunomodulator, dar trebuie folosiți cu prudență în scheme combinate și intermitente, pentru a preveni tahifilaxia (scăderea eficacității ca urmare a tratamentului de lungă durată) și a minimiza efectele adverse (supresia axului hipotalamohipofizar cu insuficiență suprarenaliană, atrofie cutanată, vergeturi, teleangiectazii, recăderi rapide la întreruperea administrării). Derivații de vitamină D3 (calcipotriol, calcitrol) acționează prin inhibarea proliferării celulelor T și prin stimularea diferențierii terminale a keratinocitelor; efectele adverse – iritație locală, hipercalcemie – pot fi evitate prin asocierea cu un corticosteroid. La pacienții cu leziuni cutanate extinse peste 10-20% din suprafața corpului se recomandă fototerapie UVB sau PUVA, care are efect antimitotic și imunosupresor. Terapiile biologice sunt cea mai nouă achiziție a dermatologiei în tratamentul formelor moderat-severe de psoriazis.

Tendința actuală în tratamentul psoriazisului este realizarea unor strategii terapeutice rotaționale, combinate, secvențiale, pentru blocarea mai multor mecansime patogenice, pentru limitarea efectelor adverse ale unor medicamente și pentru prevenirea recăderilor.

Citește și despre medicamentele care trebuie evitate pentru că agravează psoriazisul.

Referințe: Advances in psoriasis treatment