Tratamentul sclerozei multiple

Scleroza multipl? (scleroza în pl?ci) este o afec?iune cronic?, cialis find demielinizant?, caracterizat? prin acumularea de deficite neurologice.

Boala afectează în special adulții tineri și are o evoluție cu perioade de acutizări și perioade de remisiune. Principalele manifestări clinice sunt deficite motorii, parapareză, parestezii, pierderea vederii, diplopie, nistagmus, dizartrie, tremor intentional, ataxie, tulburări ale sensibilității profunde, disfuncții vezicale. Se spune că pacienții cu scleroză multiplă au simptome unilaterale dar semne bilaterale, prin urmare un examen clinic neurologic minuțios este foarte util în evidențierea unor leziuni subclinice. Există mai multe forme de scleroză multiplă: remitent-recurentă (sau intermitent progresivă, până la 50% din cazuri), secundar progresivă, primar progresivă sau progresiv recidivantă. Diagnosticul se pune pe baza diseminării spațiale și temporale a leziunilor demielinizante; pe IRM se evidențiază leziuni cu hipercaptare de gadolinium în T1 și hipersemnal în T2 și FLAIR, în zonele predilecte pentru scleroza multiplă (subependimar, juxtacortical, intracortical, spinal, nervii cranieni), iar examenul LCR arată pleocitoză mononucleară ușoară-moderată (6-20 celule/mm3) – mai severă în formele hiperacute (când pot predomina PMN), benzi oligoclonale de IgG, index IgG peste 1.7 (IgG index=IgG în LCR/Ig în ser raportat la albumina în ser/albumina în LCR), proteinorahie cu gammaglobuline peste 12% și concentrații crescute de PBM (proteină bazică mielinică). Scleroza multiplă este considerată o boală imunologică, în care limfocitele T sunt sensibilizate la anumite componente ale mielinei, față de care devin autoreactive. Inflamația autoimună este urmată de un proces de neurodegenerare cu glioză.

Tratamentul în scleroza multiplă

Tratamentul sclerozei multiple presupune managmentul puseelor acute și terapia imunomodulatoare de fond (disease-modyfing therapy). Deși nu există un tratament curativ, care să vindece boala, o serie de medicații s-au dovedit utile în controlul evoluției, reducerea puseelor de acutizare și al invalidității. De-a lungul timpului au fost încercate multiple medicamente antiinflamatorii și imunosupresoare, însă rezultatele au fost sub măsura așteptărilor.

Principalele medicamente confirmate a fi benefice prin studii clinice sunt hormonul adrenocorticotrop (ACTH), metilprednisolon, prednison, ciclofosfamida, azatioprina, copolymer (glatiramer acetat), interferonul beta, mitoxantron și natalizumab.

În România, tratamentul pentru scleroză multiplă este disponibil prin programul național dedicat bolii.

Corticoterapia este utilizată în puseele de exacerbări (inclusiv în atacurile de nevrită optică), însă la anumiți pacienți beneficiile devin aparente abia după o lună de la finalizarea curei de traamente, iar alții sunt refractari și necesită plasmafereză sau imunoglobuline intravenos. Corticoterapia cronică este recomandată la bolnavii la care întreruperea duce la apariția de recurențe. Unele studii clinice au arătat că terapia cortizonică sub forma unor pulsuri lunare cu metilprednisolon 1g/zi  timp de 5 zile/lună timp de 5 ani este eficientă și în limitarea evoluției bolii, reducerea invalidității și a gradului de atrofie cerebrală, prevenirea exacerbărilor și reducerea leziunilor IRM. În exacerbări, se administrează metilprednisolon 0,5-1g/zi timp de 3-5 zile, urmat de prednison oral în doze mari (începând cu 60-80 mg/zi) care se scad treptat pe durata a 2-3 săptămâni. Această schemă de corticoterapie este eficientă în limitarea sau scurtarea duratei unei exacerbări subacute și în neuropatia optică acută. Atunci când nu se poate administra intravenos, se poate da metilprednisolon oral 48 mg în priză unică zilnică timp de 1 săptămână, apoi 24 mg/zi x 1 săptămână și în final 12 mg/zi x 1 săptămână. Deși studiile nu au arătat diferențe între corticoterapia intravenoasă și cea orală (aceasta din urmă având avantajul că nu presupune spitalizare), terapia injectabilă este preferată de clinicieni în puseele severe de mielită, care răspund mai rapid la doze mari de metilprednisolon iv. Trebuie încercată limitarea perioadei de corticoterapie la 2-3 săptămâni sau chiar mai puțin dacă se poate, însă cortizonul va fi reintrodus dacă la întrerupere reapar semne neurologice (curele prelungite au fost asociate cu o probabilitate crescută de non-răspuns la exacerbările ulterioare și desigur cu fenomene de hipercorticism: osteoporoză, tulburări de glicoreglare până la diabet cortizonic, cataractă, necroză aseptică de cap femural, hemoragii digestive, imunodeprimare, obezitate faciotronculară, miopatie). Ca alternativă la tratamentul zilnic cu preparate cortizonice orale se preferă pulsuri lunare de metilprednisolon. Administrarea alternativă odată la 2 zile pentru evitarea inhibării axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian oferă beneficii minime. În puseele de nevrită optică studiul The Optic Neuritic Treatment Trial nu a arătat nicio diferență în recupararea vederii la 6 luni în grupul corticotratat comparativ cu grupul de control, care a primit placebo.

Interferon beta este un agent imunomodulator folosit în forma remitent-recurentă de scleroză multiplă. Studiile clinice au arătat că interferonul beta scade frecvența și severitatea recurențelor și numărul leziunilor noi pe IRM (“lesion burden”). IFN-beta 1b (Betaseron, Betaferon, Extavia) se administrează o dată la 2 zile și prezintă un risc de rezistență (formarea de anticorpi anti-IFN) de 20%. IFN-beta 1a (Avonex, Rebif) se administrează intramuscular o dată pe săptămână în doză de 30 mg (6.6 milioane U), iar rezistența în cazul tratamentului îndelungat este sub 5%. Modificările recente în producția interferonului au făcut ca probabilitatea de a dezvolta rezistență să fie de sub 2% după 1 an de tratament. Un amplu trial (European Study Group) a testat IFN-beta și în forma primar progresivă de scleroză multiplă, rezultatul fiind o încetinire a progresiei cu 9-12 luni. Principalele efecte adverse ale interferonului sunt simptome pseudogripale (care pot fi contracarate cu antiinflamatoare administrate cu 3-4 ore înaintea injecției și la 3-4 după injecție), transpirații, pancitopenie, depresie, migrenă și hepatotoxicitate. În anumite cazuri selecționate, interferonul se poate administra de la primul episod de nevrită optică (în special dacă este vorba despre episoade repetate de nevrită optică bilaterală). Tratamentul cu interferon de la primul atac manifestat printr-un sindrom clinic izolat scade probabilitatea ca pacientul să dezvolte ulterior scleroză multiplă (studiile CHAMPS, BENEFIT, ETOMS și PRECISE). Deși prezintă cu un risc mai mare de dezvoltare a rezistenței, IFN beta-1b este superior IFN beta-1a (studiile INCOMIN și EVIDENCE).

Copolymer I (glatiramer acetat, Copaxone) este un agent care mimează acțiunea proteinei bazice mielinice și se administrează sub formă de injecții subcutante zilnice de 20 mg.  Studiile clinice BEYOND, REGARD și BECOME au arătat o eficiență similară a Copaxone cu interferonul beta. Copolymer I este util în special la persoanele care dezvoltă rezistență la interferon. Medicamentul nu prezintă riscul de a dezvolta rezistență prin formarea de anticorpi anti-copolymer. Ca reacții adverse pot apărea flush, senzație de constricție toracică, dispnee, palpitații și anxietate severă (toate acestea pot apărea în primele 30 minute de la injectare). Ca și pentru interferon, se recomandă rotirea locurilor de injectare pentru prevenirea complicațiilor locale (lipoatrofie, eritem) și aplicarea de comprese reci înaintea administrării. Deși este foarte costisitor, tratamentul imunomodulator s-a dovedit a fi eficient în reducerea recurențelor, a leziunilor IRM, a tulburărilor cognitive și deficitelor neurologice.

Medicația imunosupresoare de tipul ciclofosfamidă sau azatioprină a dovedit oarecare beneficii. Riscurile tratamentului pe termen lung (inclusiv transformarea neoplazică) limitează utilizarea lor în scleroza multiplă. Metotrexatul în doze mici este o alternativă bine tolerată care poate fi folosită în formele progresive netratabile. Teriflunomid (metabolitul activ al leflunomid) s-a dovedit benefic în reducerea frecvenței recăderilor, a progresiei dizabilităților și a activității bolii (prin evaluare IRM), într-un trial randomizat publicat în NEJM.

Mitoxantron (Novantrone) se administrează în doză de 12 mg/m2 intravenos o dată la 3 luni dar prezintă efecte cardiotoxice (aritmii, insuficiență cardiacă congestivă) și poate fi utilizat doar timp de 2 ani. Alte reacții adverse majore ale mitoxantron sunt infertilitatea și leucemia mieloidă acută.

Natalizumab este un antagonist de integrină care blochează adeziunea limfocitelor și monocitelor la endoteliu și migrarea lor prin peretele vascular. Studiul AFFIRM a arătat o reducere cu 68% a frecvenței recurențelor, cu 80% a leziunilor T2 și cu 96% a leziunilor T1 Gd pozitive pe IRM. Studiul SENTINEL a dovedit rezultate foarte bune ale asocierii interferon+natalizumab. Tysabri (natalizumab) se administrează intravenos o dată pe lună. Medicamentul a fost asociat cu unele cazuri de leucoencefalopatie multifocală progresivă (PML).

Tot din clasa agenților biologici, ocrelizumab s-a dovedit eficient în reducerea activității bolii la pacienții cu scleroză multiplă.

Alte terapii cercetate în scleroza multiplă sunt angioplastia de eliberare, antibioticele (minociclină, doxiciclină), polipeptide sintetice, oxigenoterapia hiperbară, dieta săracă în grăsimi și fără gluten sau suplimentele cu linoleat.

Măsurile generale (neuroreabilitare) de tratament în scleroza multiplă constau în repaus la pat în timpul perioadei de convalescență după o exacerbare, prevenirea infecțiilor și a oboselii, efectuarea de sedințe de recuperare (fizioientoterapie). Oboseala, o acuză frecventă a pacienților cu scleroză multiplă, în special în relație cu perioadele de exacerbare, răspunde la amantadină (100 mg dimineața și la prânz), modafinil (200-400 mg/zi) sau pemoline (Tradon, 25-75 mg dimineața). Slăbiciunea musculară poate fi combătută cu blocante ale canalelor de potasiu (3,4-diaminopiridină), dar acești compuși nu sunt încă aprobați și sunt epileptogeni la doze înalte. Disfuncțile vezicale de tipul retenției urinare se tratează cu betanecol; este importantă monitorizarea și intervenția pentru reducerea volumului urinar rezidual în vederea prevenirii infecțiilor. În caz de vezică spastică (tenesme vezicale, polakiurie) se administrează intermitent propantelină, oxibutinin sau imipramină pentru relaxarea detrusorului. Pentru reducerea simptomelor paroxistice se folosește carbamazepina sau gabapentin. La pacienții cu paralizie spastică severă sau spasme dureroase ale mușchilor flexori la picior se administrează baclofen oral sau intratecal, sau tizanidine sau dantrolene. Injectarea de toxină botulinică în grupele musculare cu hipertonie poate fi benefică pentru unii bolnavi. În cazul eșecului tratamentului cu baclofen sau toxină botulinică se apelează la alternative chirurgicale – rizotomie dorsală, mielotomie sau distrugerea nervului obturator. Tremorul sever care apare la mobilizarea membrelor, dacă este unilateral, poate fi tratat chirurgical prin talamotomie ventrolaterală sau prin implantarea unui stimulator (cum este cel folosit în boala Parkinson). Tremorul postural sever poate fi ameliorat și prin administrarea de izoniazidă (inițial 300 mg zi, apoi se titreză până la 1200 mg/zi), în asociere cu piridoxină (100 mg/zi), pentru prevenirea nevritei periferice; succes terapeutic variabil în tremorul postural și ataxie se poate obține și cu carbamazepină, primidon, propranolol sau clonazepam. Depresia se combate cu fluoxetină (Prozac), sertralină (Zoloft) sau amitriptilină. Pacienții care au o viteză scăzută la mers pot primi dalfampridin (Ampyra). Disfuncția sexuală, o problemă frecventă la bărbații cu scleroză multiplă, se tratează cu succes cu sildenafil (Viagra), vardenafil (Levitra), taladafil (Cialis), alprostadil (Muse); trebuie verificat ca tulburarea de dinamică sexuală (scăderea libidoului, disfuncția erectilă, ejacularea precoce) să nu fie un efect advers al unuia dintre medicamentele din schema terapeutică a pacientului – baclofen, fluoxetin, diazepam, amitriptilina.

Terapiile alternative încercate în scleroza multiplă sunt regimurile alimentare, fitoterapia (produse din plante), autoinfestarea cu viermi cu cârlig (Necator americanus, Ancylostoma duodenale) și terapia cu melitină (din veninul de albine).

Dieta pacienților cu scleroză multiplă nu presupune restricții. Bolnavii vor fi încurajați să adopte o dietă echilibrată, bogată în calciu, vitamina D și alte vitamine. Numeroase studii au incriminat deficitul de vitamină D în susceptibilitatea de a dezvolta scleroză multiplă.

Add comment


Security code
Refresh

Ultimele comentarii