Transplantul

Transplantul de organ (denumit ?i gref? de organ) presupune înlocuirea unui organ (sau ?esut) bolnav cu un organ (sau ?esut) s?n?tos, diagnosis see care provine de la un donator (în via?? sau aflat în moarte cerebral?).

Organul sau ţesutul transplantat se numeşte grefon. Persoana beneficiară a transplantului se numeşte primitor sau recipient. Persoana de la care se recoltează organul se numeşte donator.

Organele care pot fi transplantate sunt: cordul, rinichii, ficatul, plămânii, pancreasul, penisul şi intestinul. Ţesuturile care pot beneficia de transplant sunt: oase, tendoane, cornee, valve cardiace, vene, braţe şi piele.

Cheia transplantului de organe o reprezintă rejetul de grefă – care este o reacţie de respingere a organismului faţă de un material străin din punct de vedere imunologic şi care poate duce la eşecul intervenţiei. În acest scop, primitorul va trebui să urmeze toată viaţa un tratament cu agenţi imunosupresori (cu excepţia transplantului de cornee, deoarece corneea nu conţine molecule MHC).

O altă problemă sensibilă a transplantului o reprezintă numărul mic de donatori în comparaţie cu pacienţii care necesită o astfel de intervenţie pentru a supravieţui. În acest scop există liste de aşteptări, alocarea făcându-se după compatibilitatea imunologică între donator şi primitor (grup sangvin, HLA), gradul de urgenţă al stării pacientului şi ordinea înscrierii.

Tipuri de transplant

După relaţia  între donator şi primitor există:

• homotransplant: atunci când transplantul se efectuează între indivizi aparţinând aceleiaşi specii.
• heterotransplant: atunci când transplantul se efectuează între indivizi aparţinând unor specii diferite.

După originea grefonului există mai multe tipuri de transplant:

• autogrefa: constă în transplantarea de ţesuturi/organe la acelaşi individ (donatorul şi primitorul sunt una şi aceeaşi persoană), dar în altă parte a corpului. Grefoanele se prelevează din zone regenerabile, din zone cu exces de ţesut sau din zone unde prezenţa lor este mai puţin importantă decât cea pentru care se face transplantul. În această categorie intră grefa de piele la pacienţii cu arsuri sau prelevarea de vene în vederea unui bypass aorto-coronarian (vena safenă, vena mamară internă).
• allogrefa: constă în transplantarea de organe între indivizi din aceeaşi specie, dar diferiţi din punct de vedere genetic. Este tipul cel mai întâlnit de grefă. Ca urmare a imunogenităţii organului transplantat, există riscul apariţiei rejetului de grefă. Pentru prevenirea acestei reacţii de respingere de către organism se instituie tratament imunosupresor, dar care afectează sever imunitatea primitorului, făcându-l vulnerabil la acţiunea patogenilor infecţioşi.
• izogrefa: constă în transplantarea de organe între indivizi din aceeaşi specie, identici din punct de vedere genetic (cum sunt spre exemplu gemenii monozigoţi). Ca urmare a compatibilităţii genetice, nu este necesar tratament imunosupresor.
• xenogrefa: reprezintă transplantarea de organe sau ţesuturi între specii diferite. Un exemplu sunt transplatele de valve cardiace porcine. Xenogrefa poate fi concordantă (între specii apropiate din punct de vedere al dezvoltării filogenetice) sau discordante (între specii îndepărtate filogenetic: cum sunt transplantele experimentale de ţesut insular pancreatic de la peşte la primate non-umane). Xenotransplantarea este asociată cu un risc major de incompatibilitate imunologică.
• split-transplant: constă în divizarea în două a unui organ (de obicei ficat) pentru a fi transplantat la 2 primitori, de obicei un adult şi un copil.
• transplant domino: acest tip de intervenţie se practică de obicei la pacienţii cu fibroză chistică deoarece ambii plămâni necesită înlocuire şi este mai facil din punct de vedere tehnic să se realizeze un transplant complet cord-pulmon. Considerând că inima nativă a  primitorului este sănătoasă, ea poate fi astfel transplantată unui alt recipient. O altă situaţie în care se practică transplantul domino este polineuropatia amiloidozică familială (FAP – familial amyloidotic polyneuropathy), o afecţiune în care ficatul produce o proteină (amiloid) care afectează cordul, tractul gastrointestinal şi ţesutul nervos. Cu excepţia sintezei acestei proteine, ficatul unui pacient cu FAP are o funcţie normală. Astfel, ficatul său poate fi transplantat unui pacient cu risc crescut de deces prin insuficienţă hepatică sau unui pacient cu şanse minime de a primi o grefă la momentul respectiv (scopul fiind prelungirea supravieţuirii în vederea unei posibile viitoare grefe). Termenul de transplant domino este folosit şi pentru transplantările încrucişate, în care sunt facilitate transplante multiple între donatori vii (living related), prin realizarea de perechi de donatori-primitori compatibili (spre exemplu pacientul 1 are un fiu care ar dona un rinichi, dar există incompatibilităţi imunologice între ei; pacienţii 2 şi 3 sunt în aceeaşi situaţie; fiul pacientului 1 este compatibil însă cu pacientul 2, fiul pacientului 2 este compatibil cu pacientul 3, iar fiul pacientului 3 este compatibil cu pacientul 1; se realizează un transplant renal între cele 3 perechi compatibile, toţi pacienţii putând beneficia astfel de un nou rinichi, chiar dacă erau incompatibili cu fii lor).

Din punct de vedere al topografiei, transplantul poate fi:

• ortotopic: grefonul este plasat în regiunea anatomică normală a organului respectiv (cum este cazul transplantului hepatic).
• heterotopic: grefonul este plasat în altă parte decât în regiunea anatomică normală a organului respectiv (cum este cazul transplantului renal).

Organe și țesuturi ce pot fi transplantate

• organe toracice: cord (M), plămân (V, M), cord-pulmon (M, D)
• organe abdominale: rinichi (V, M), ficat (V, M), pancreas (M), intestin (V, M)
• ţesuturi, celule, fluide: braţe (M), cornee (M), piele (A), penis (M), insule Langerhans (V,M), măduvă hematogenă/celule stem adulte (V, A), transfuzii sangvine (V, A), vase de sânge (A, M), valve cardiace (V, M, X), os (V, M).

A = autogrefă, X = xenogrefă, M = donatori în moarte cerebrală, V = donatori vii, D = transplant domino

Tipuri de donatori

Există 2 tipuri de donatori:

• donatori în viaţă – în acest caz donatorul oferă un ţesut sau fluid regenerabil (piele, sânge) sau un organ (segment de organ) fără de care poate supravieţui (prin asigurarea funcţiei respective de către organul pereche sau segmentul rămas, spre exemplu: donarea unui rinichi, donarea parţială de ficat, intestin subţire sau pancreas). Donatorii în viaţă pot fi rude ale primitorului (living-related) sau pot să nu aibă nicio legătură de rudenie cu acesta (living-unrelated).
• donatori aflaţi în moarte cerebrală – sunt pacienţi declaraţi în moarte cerebrală (comă profundă, cu absenţa reflexelor de trunchi cerebral, absenţa ventilaţiei spontane confirmată de testul de apnee şi cu 2 trasee EEG înregistrate la interval de 6 ore care evidenţiază absenţa activităţii cerbrale). Organele acestor pacienţi sunt menţinute în stare viabilă prin suport artificial. Există 2 tipuri de astfel de donatori: cei cu activitate cardiacă şi cei fără activitate cardiacă (non-heart beating) – organele prelevate de la aceştia din urmă fiind mai puţin viabile.

Istric al primelor reușite de transplant

• 1905: primul transplant de cornee (Eduard Zirm)
• 1954: primul transplant renal (Joseph Murray, Boston, SUA)
• 1966: primul transplant de pancreas (Richard Lillehei şi William Kelly, Minnesota, SUA)
• 1967: primul transplant hepatic (Thomas Starzl, Denver, SUA)
• 1967: primul transplant de cord (Christiaan Barnard, Cape Town, Africa de Sud)
• 1981: primul transplant cord-pulmon (Bruce Reitz, Stanford, SUA)
• 1983: primul transplant de lob pulmonar (Joel Cooper, Toronto, Canada)
• 1986: primul dublu transplant pulmonar (Joel Cooper, Toronto, Canada)
• 1987: primul transplant pulmonar complet (Joel Cooper, St. Louis, SUA)
• 1995: prima prelevare laparoscopică de rinichi de la donator viu (Lloyd Ratner şi Louis Kavoussi, Baltimore, SUA)
• 1998: primul transplant pancreatic parţial de la donator viu (David Sutherland, Minnesota, SUA)
• 1998: primul transplant de mână (Franţa)
• 2005: primul transplant parţial de faţă (Franţa)
• 2005: primul transplant de penis (China)
• 2006: primul transplant de mandibulă – combinaţie între mandibulă de la donator şi măduvă hematogenă de la recipient (Eric M. Genden, New York, SUA)
• 2008: primul transplant dublu de braţe (Edgar Biemer, Christoph Höhnke şi Manfred Stangl, Munich, Germania)
• 2008: primul copil născut la o femeie cu transplant de ovar
• 2008: primul transplant de trahee cu celule stem
• 2010: primul transplant facial complet

Operația de transplant

Prima etapă a unui transplant este reprezentată de analiza compatibilităţii imunologice între donor şi primitor. Celulele organismului au pe suprafaţa lor o serie de receptori antigenici denumiţi HLA (human leukocyte antigen) sau MHC (major histocompatibility complex). Aceşti receptori sunt specifici pentru fiecare organism în parte şi conferă fiecărei celule apartenenţa la organismul respectiv. Antigenele HLA sunt cele mai importante în evaluarea compatibilităţii imunologice între donor şi primitor. Dacă ele sunt foaret diferite, atunci riscul unei reacţii imunologice de respingere e grefei este foarte mare, deoarece organismul beneficiarului recunoaşte celulele organului transplantat ca fiind străine. Pe lângă antigenele HLA, trebuie evaluată şi compatibilitatea de grup sangvin, precum şi prezenţa anticorpilor preformaţi (cross-match test).

A doua etapă constă în recoltarea organelor de transplantat, stocarea şi transportarea lor. Se recoltează întâi cordul (dacă este viabil), apoi plămânii, ficatul, rinichii şi pancreasul. Intervenţia constă în oprirea vascularizaţiei normale a organului ce urmează a fi recoltat şi perfuzarea acestuia cu soluţii reci (perioada de ischemie rece), care să asigure prezervarea grefei. Răcirea organului duce la diminuarea masivă a metabolismului acestuia şi implicit şi a nevoilor sale de energie şi nutrienţi. Perioada de timp în care organele pot fi menţinute în afara organismului sunt: pentru rinichi – 60 ore, pentru ficat – 24 ore, pentru pancreas – 12 ore, pentru cord – 6 ore şi pentru plămân – 4 ore.

După recoltare, organul este transportat în recipiente speciale şi pregătit pentru transplantare. Urmează iarăşi o perioadă critică pentru acesta, din momentul scoaterii de la gheaţă şi pregătirii pentru grefare (perioada de ischemie caldă). Ulterior, se realizează conexiunile vasculare ale organului şi se urmăreşte reperfuzarea acestuia.

Ultima etapă este reprezentată de terapia imunosupresoare, care continuă de fapt pe toată durata vieţii. Supresia sistemului imun are ca scop scăderea reactivităţii celulelor imune faţă de noile celule din organul transplantat, astfel încât acestea să fie tolerate din punct de vedere imunologic în organismul primitorului. Agenţii imunosupresori cei mai frecvent folosiţi sunt tacrolimus, ciclosporina, azatioprina, glucocorticoizi, anticorpi monoclonali de tipul muromonab, ciclofosfamidă.

Transplantul în România

În România, intervenţiile de transplant se fac în cadrul Programului Naţional de transplant de organe, ţesuturi şi celule, condus de Agenţia Naţională de Transplant.

Unităţile care derulează programul sunt:

• Institutul de Boli Cardiovasculare şi Transplant Cardiac Târgu-Mureş, Laboratorul clinic de imunologie transplant
• Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu-Mureş, Secţia Clinică de Hematologie şi Transplant Celule Stem Clinica ATI, coordonare transplant
• Institutul Clinic Fundeni - Centrul de Chirurgie Generală şi Transplant Hepatic, Centrul de Chirurgie Urologică şi Transplant Renal, Centrul de Hematologie şi Transplant Medular, Clinica ATI, Laboratorul de diagnostic, biologie moleculară, imunologie HLA şi virusologie, coordonare transplant
• Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca - Secţia de Chirurgie Cardiovasculară,  Secţia ATI, coordonare transplant
• Serviciul de Ambulanţă al Municipiului Bucureşti
• Spitalul Clinic de Urgenţă „Bagdasar-Arseni” Bucureşti, Secţia ATI, coordonare transplant
• Spitalul Clinic Militar Central Bucureşti – Clinica de Chirurgie Toracică
• Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Nr.1 Cluj-Napoca, ATI, coordonare transplant
• Spitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Louis Turcanu”
• Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă nr. 1 Timişoara:  Centrul regional de imunologie de transplant , Centrul de Hemodializă şi Transplant Renal coordonare transplant
• Institutul Clinic de Urologie şi Transplant Renal Cluj-Napoca, Laboratorul clinic de analize medicale şi imunologie, coordonare transplant
• Spitalul Clinic Judeţean Constanţa, Clinica Chirurgie, coordonare transplant
• Spitalul Clinic de Urgenţă  “Sf. Spiridon”  Iaşi, Laboratorul de imunologie şi genetica, Clinica ATI, coordonare transplant
• Spitalul Clinic „C. I. Parhon” Iaşi, Clinica Urologie
• Institutul Naţional de Hematologie Transfuzională „Prof. Dr. C.T. Nicolau” Bucureşti

În cadrul acestora au fost realizate până în prezent (2009) peste 1000 transplante renale (în centrele din Bucureşti, Cluj-Napoca, Timişoara, Iaşi şi Oradea), peste 100 transplante hepatice (în centrul din Instititul Clinic Fundeni), peste 50 transplante de măduvă hematogenă şi peste 30 transplante cardiace.