Varicocelul reprezint? dilatarea varicoasa a plexurilor venoase spermatice (plex pampiniform si vene spermatice interne), doctor ca urmare a unor modificari în drenajul sângelui venos de la nivel testicular. Majoritatea cazurilor de varicocel apar pe stânga, datorita unor factori predispozanti de ordin anatomic si functional.

Dilatarea varicoasa a venelor spermatice este vizibila în majoritatea cazurilor doar în ortostatism. Varicocelul este o afectiune benigna, dar în evolutie poate avea rasunet asupra spermatogenezei (varicocelul neglijat este cea mai frecventa cauza identificata de infertilitate masculina).

Clasificarea varicocelului

Varicocelul poate fi primitiv sau secundar (simptomatic).

Varicocelul primitiv apare de obicei în adolescenta, în majoritatea cazurilor pe partea stânga (rareori este bilateral), sub actiunea unor factori favorizati:

> de ordin anatomic:

• varsarea venei spermatice stângi în vena renala stânga în unghi drept, conditie care îngreuneaza drenajul venos (spre deosebire de vena spermatica dreapta, care se varsa în vena cava inferioara, sub un unghi ascutit)
• varsarea venei renale stângi în vena cava inferioara tot în unghi drept (de asemenea, un punct de îngreunare a drenajului venos)
• lungimea mare a venei spermatice stângi (cu 10 cm mai lunga decât vena omonima pe dreapta)
• compresiunea exercitata de colonul descendent si sigmoid, plin cu materii fecale
• trecerea venei spermatice printr-un inel musculofibros (canalul inghinal)
• existenta unor anomalii vasculare - artere renale polare (mai frecvente pe stânga) - care pot comprima vena spermatica stânga
• traiect spiralat al arterei spermatice stângi în jurul venei omonime

> de ordin functional:

• absenta/insuficienta a valvulei ostiale a venei spermatice (întâlnita în 40% din cazuri pe stânga; pe dreapta lipseste la doar 10% dintre pacienti)
• lipsa valvulelor în vena spermatica stânga
• absenta pompei musculare pe traiectul venei spermatice stângi
• stenoza venei renale stângi (prin placi de aterom)
• compresia venei renale stângi în pensa vasculara aorto-mezenterica
• reflux prin venele anastomotice spermatice din plexul urogenital
• factori faorizanti locoregionali (presa abdominala, ortostatism prelungit, presiune intraabdominala crescuta - tusitori cronici, pacienti cu adenom de prostata)
• actiunea farmacodinamica a catecolaminelor deversate de suprarenala stânga în vena renala stânga (cresterea tonusului contractil)

> de ordin structural:

• modificari ale peretelui venos
• pareza învelisurilor scrotale

Varicocelul secundar (simptomatic) apare ca o consecinta a unui obstacol pe traiectul venei spermatice (compresie extrinseca exercitata de o tumora renala, pelvina sau retroperitoneala sau de o adenopatie). Suspiciunea de varicocel secundar trebuie ridicata atunci când afectiunea apare pe dreapta (unde nu exista conditii anatomo-functionale predispozante).

Patogenie

Ca urmare a actiunii factorilor predispozanti, apare un reflux venos cronic reno-spermatic stâng care produce staza în plexul spermatic, cu dilatatii varicoase si modificari anatomofunctionale locale. Învelisurile scrotale îsi pierd elasticitatea, devin hipotone (atone), hemiscrotul stâng apare alungit, iar tegumentele adiacente sunt umede (staza venoasa duce la cresterea presiunii capilare cu aparitia unui transsudat), favorizând dezvoltarea unor micoze locale. În evolutie, pot fi afectate si functiile gonadelor: atât cea sexuala - ca urmare a alterarii celulelor interstitiale Leydig (responsabile de secretia de testosteron), cât si cea de reproducere (cresterea temperaturii locale afecteaza spermatogeneza).

Tardiv, testiculul poate aparea mic, hipotrofic, si de consistenta scazuta (moale, depresibil).

Stadializarea varicocelului

• Stadiul I - formatiune varicoasa ce nu depaseste volumul testiculului (care are consistenta normala, functie genitala/sexuala normale, indicatie operatorie profilactica)
• Stadiul II - formatiune varicoasa ce depaseste volumul testiculului (care are consistenta normala, functie genitala/sexuala normale, indicatie operatorie profilactica)
• Stadiul III - formatiune varicoasa voluminoasa uni- sau bilaterala (cu testicul mic, hipotrofic, functie genitala/sexuala variabil afectate, este recuperabil prin tratament chirurgical).
• Stadiul IV - formatiune varicoasa voluminoasa bilateral (cu testicul hipotrofic, functie genitala/sexuala alterate, recuperare variabila dupa tratament chirurgical).
• Stadiul V - formatiune varicoasa giganta bilateral (cu testicul atrofic, functie genitala/sexuala abolite sau sever alterate, irecuperabil dupa tratament chirurgical).

Semne și simptome. Examen clinic

În cele mai multe cazuri, varicocelul este asimptomatic. Forma simptomatica se prezinta cu senzatie de greutate în scrot (în special dupa ortostatism prelungit sau eforturi fizice solicitante), durere testiculara (localizata inghinal stâng, dar si lombar stâng, aparuta dupa ortostatism sau contact sexual, poate avea caracter de jena sau chiar colicativ), diminuarea apetitului sexual (pâna la abstinenta, datorita asocierii durere - raport sexual), umiditate crescuta a tegumentelor scrotale, tulburari de dinamica sexuala, infertilitate.

La inspectie, hemiscortul afectat apare alungit, aton si marit de volum prin prezenta pachetelor varicoase. Palparea evidentiaza varicozitati ale plexurilor venoase testiculare si funiculare, care apar în ortostatism si dispar în clinostatism (în varicocelul drept secundar unor tumori renale se accentueaza în clinostatism), sunt nedureroase, depresibile, mobile, distincte de testicul (senzatie de "pachet de râme"). Se pot observa si dilatatii venoase colaterale (vena rusinoasa superficiala, vena dorsala a septului interscrotal, venele scrotale subcutanate devin turgide).

Diagnostic

Diagnosticul varicocelului este aproape exclusiv clinic, pe baza elementelor descrise anterior. Ca si investigatii paraclinice, se pot practica: ecografie scrotala (evidentiaza continutul scrotal), ecografie Doppler (evidentiaza o încetinire a circulatiei venoase spermatice, cu cresterea vitezei de circulatie la trecerea în ortostatism si scaderea vitezei de circulatie la inspir adânc si la manevra Valsalva), flebografia venei spermatice (este o procedura invaziva) si termometria (de contact sau intrascrotala).

Diagnosticul diferential se face cu: hidrocelul, hernie inghinoscrotala, chisturile de cordon spermatic, chist epididimar, orhita, epididimita, deferentita, hematom scrotal, torsiunea de testicul, tumori testiculare.

Tratament pentru varicocel

• medical, conservator: prin folosirea unui suspensor. Se pot recomanda şi medicamente pentru întărirea peretelui venos (venotonice) de tipul Venoruton, Detralex
• chirurgical (deschis sau laparoscopic), constând în ligatura venelor spermatice.