Evaluarea ?i monitorizarea st?rii copilului în burta mamei este necesar? deoarece anumite condi?ii obstetricale (hipertensiunea indus? de sarcin?, troche physician anomalii placentare, diabetul gesta?ional) ?i travaliul pot produce suferin?? fetal?.
Absența stării de bine a fătului poate fi suspicionată clinic prin modificarea culorii lichidului amniotic, scăderea percepției mișcărilor fetale de către gravidă, tulburări ale bătăilor cordului fetal (BCF).
Investigațiile care apreciază starea de sănătate a produsului de concepție pot fi indirecte (teste efectuate mamei – ecografia de biometrie fetală, triplul test, dublul test) sau directe (teste efectuate direct fătului – determinarea pH-ului prin microanaliză din scalpul fetal, amniocenteza, biopsia de vilozități coriale, fetoscopie).
Ecografia de sarcină cu sondă transvaginală/transabdominală este nedureroasă, nu presupune riscuri pentru făt și este utilă pentru:
- confirmarea sarcinii, stabilirea numărului feților, excluderea unei sarcini ectopice
- determinarea vârstei sarcinii și a datei probabile a nașterii
- screening pentru depistarea sindromului Down și a altor anomalii cromozomiale prin măsurarea translucenței nucale și evaluarea piramidei nazale
- morfologie și biometrie fetală, stabilirea sexului fătului, depistarea unor malformații congenitale
- evaluarea cordului fetal
- măsurarea fluxurilor de sânge cerebral și placentar (velocimetrie a arterei cerebrale medii și a arterei uterine, normal raportul cerebro-placentar trebuie să fie supraunitar)
- evaluarea cantității de lichid amiotic în 4 cadrane (AFI, amniotic fluid index) și a maturației placentei
- ghidarea procedurilor invazive de diagnostic
Auscultația bătăilor codului fetal este o metodă clinică de evaluare a stării fătului și se face cu ajutorul stetoscopului obstetrical. După plasarea stetoscopului în focarul de maximă auscultație conform prezentației, se va lua pulsul matern concomitent cu auscultația pentru a putea diferenția bătăile cordului fetal de suflurile uterine sau aortice (care sunt sincrone cu pulsul gravidei). Bătăile cordului fetal trebuie diferențiate și de suflurile funiculare (ale vaselor din cordonul ombilical).
Perceperea mișcărilor fetale active este un alt element clinic de evaluare a stării de bine a fătului. Este permisă absența acestora pe o perioadă de maxim 12 ore.
Cardiotocografia reprezintă înregistrarea concomitentă a bătăilor cordului fetal și a contracțiilor uterine. Cordul fetal are o frecvență de 120-160 bpm, cu ritm embriocardic (sistolă egală cu diastolă, cele 2 zgomote sunt echipotente și echidistante) și variabilitate bătaie cu bătaie între 5-25 bpm (care reflectă reactivitatea cordului fetal la stimularea fiziologică simpatică-parasimpatică); absența variabilității ca frecvență și amplitudine (ritm plat pe cardiotocogramă) este un semn de suferință fetală ca urmare a unei insuficiențe utero-placentare. Atunci când este stimulat extern prin palparea uterului, cordul fetal trebuie să ”răspundă” prin accelerarea frecvenței cardiac cu 10-15 bpm. Înregistrarea cardiotocografică poate fi făcută cu:
- dispozitive externe – sunt cel mai des utilizate, se plasează pe fundul uterin și înregistrează bătăile cordului fetal și modificările tonusului musculaturii uterine prin intermediul a doi transductori atașați prin 2 centuri. Prezintă avantajul că pot fi folosite și înaintea travaliului, dar au dezavantajul unei înregistrări de slabă calitate la femeile obeze.
- dispozitive interne – necesită dilatarea colului uterin și ruperea membranelor pentru plasarea unui electrod pe scalpul fetal (pentru determinarea fiecărui complex QRS al ciclului cardiac fetal) și a unui cateter de presiune în cavitatea uterină (care decelează modificările hidrostatice ce apar în cursul contracțiilor uterine).
Evaluarea cardiotocografică a cordului fetal poate releva:
Bradicardie (frecvența BCF sub 120 bpm) – în hipoxie, medicație maternă (beta-blocante, anestezice locale), tulburări de ritm ale cordului fetal (bloc cardiac congenital – asociat cu lupus matern), hipotermie, reflex.
Tahicardie (frecvența BCF peste 160 bpm) – în hipoxie, medicație maternă (tocolitice simpatomimetice), febră, anxietate sau tireotoxicoză la gravidă, aritmii ale cordului fetal, prematuritate, accelerații repetate ale BCF, infecții fetale.
Variabilitate scăzută – în hipoxie, medicație materă (atropină, scopolamină, diazepam, barbiturice, anestezice), anomalii cardiace sau ale sistemului nervos central, prematuritate, tahicardie, somn fetal
Accelerații ale cordului fetal – reprezintă creșteri bruște ale frecvenței cardiace fetale care durează mai puțin de 2 minute și care nu sunt corelate cu contracțiile. Ele sunt mediate de sistemul nervos simpatic și apar ca urmare a mișcării fătului în uter. Prezența unei accelerații cu o creștere ≥ 10 bpm timp de ≥ 10 sec (sub 32 săptămâni) sau ≥ 15 bpm timp de ≥ 15 sec (peste 32 săptămâni) este un semn de prognostic bun.
Decelerații ale cordului fetal – reprezintă scăderi bruște ale frecvenței cardiace fetale și au o semnificație mai importantă în evaluarea stării fătului. Ele pot apărea după tahicardie, în tulburări de ritm tranzitorii, malformații cardiace congenitale și suferință fetală. Există 3 tipuri de decelerații:
- decelerații precoce (DIP I) – constau în scăderi progresive ale frecvenței cardiace fetale care încep și se termină odată cu contracțiile (realizează o imagine în oglindă), sunt mediate vagal și apar ca răspuns la compresia craniului fetal
- decelerații variabile – constau în scăderi bruște ale frecvenței cardiace fetale de peste 15 bpm care durează mai puțin de 30 sec și care prezintă variabilitate în relație cu contracțiile, sunt mediate vagal, apar ca răspuns la compresia cordonului ombilical și au o severitate variabilă (ușoare=scădere cu 15-40 bpm, moderate=scădere cu 40-60 bpm, severe=scădere >60 bpm sau ≥60 sec)
- decelerații tardive (DIP II) – constau în scăderi progresive ale frecvenței cordului fetal de peste 30 sec, care încep și se termină cu o întârziere de peste 20 sec față de vârful și terminarea contracției, sunt mediate de stimulare vagală sau depresie miocardică și apar ca răspuns la insuficiența utero-placentară acută (decolare de placentă, hipotensiune maternă, contracții uterine excesive, hiperstimulare cu oxitocină) sau cronică (preeclampsie, hipertensiune arterială, diabet de sarcină, restricție de creștere intrauterină). Decelerațiile precoce sunt semn de prognostic bun, iar cele tardive anunță suferința fetală cu acidoză.
Traseul cardiotocografic este liniștitor dacă frecvența cardiacă fetală este între 120-160 bpm, accelerațiile sunt prezente, decelerațiile sunt absente și există variabilitate bătaie cu bătaie. Din contră, traseul este alarmant dacă se constată tahicardie/bradicardie, accelerațiile sunt absente, sunt prezente decelerații variabile severe, prelungite, repetate sau decelerații tardive și nu există variabilitate bătaie cu bătaie.
Microanaliza din scapul fetal presupune recoltarea din capilarele scalpului a unei probe de sânge pentru aprecierea echilibrului acido-bazic (Astrup – pH, presiunea parțială a CO2, presiunea oxigenului, bicarbonat, exces de baze). Acest test poate fi efectuat doar în cazul în care membranele sunt rupte, dilatația cervicală este de peste 3-4 cm iar craniul fetal este suficient angajat. În mod normal pH-ul fetal este de peste 7.25; un pH scăzut sub această valoare reflectă acidoză fetală: între 7.2-7.25 = suferință incipientă, între 7.15-7.20 = suferință fetală gravă, sub 7.15 = incompatibil cu supraviețuirea. Rezultate fals-scăzute (8-10%) pot fi întâlnite în caz de edem sau vasoconstricție la nivelul scalpului. Recoltarea este contraindicată în cazul suspiciunii de discrazie sangvină.
Testul de non-stress evaluează prezența accelerațiilor cordului fetal ca răspuns la mișcările fătului în uter. Testul este reactiv dacă există cel puțin 2 accelerații în interval de 20 minute și non-reactiv dacă numărul, durata sau amplitudinea accelerațiilor sunt insuficiente. Dacă testul este reactiv se recomandă repetarea săptămânală. Un test de non-stress nereactiv ridică suspiciunea unei hipoxii fetale și impune stimulare fibroactustică, efectuarea profilului biofizic fetal și a testului de stress la contracții. Circa 80% dintre testele non-reactive sunt fals-pozitive, ceea ce înseamnă că fătul nu este hipoxemic; între cauze pot fi: somn, prematuritate, efecte ale medicamentelor.
Profilul biofizic fetal măsoară 5 parametri fetali: testul de non-stress, volumul de lichid amniotic, mișcările fetale, tonusul extremităților fetale și mișcările respiratorii fetale (ultimele 4 prin ecografie). Fiecare parametru este cotat de la 0 la 2, scorul total putând avea valori între 0 și 10. Interpretarea scorului la profilul biofizic fetal se face astfel: un scor între 8-10 = stare fetală bună (se repetă peste 1 săptămână), între 4 și 6 = stare îgrijorătoare (dacă vârsta sarcinii este peste 36 săptămâni se induce nașterea, dacă e sub 36 săptămâni se repetă în 12-24 ore și se efectuează un test de stress la contracții), între 0-2 = hipoxie fetală (se efectuează nașterea indiferent de vârsta gestațională).
Testul de stress la contracții evaluează capacitatea fătului de a tolera scăderi tranzitorii ale fluxului placentar ce apar în timpul contracțiilor uterine. Sub monitorizare cardiotocografică se urmărește apariția decelerațiilor BCF (dacă nu există 3 contracții spontane în decurs de 10 minute se poate apela la o perfuzie cu ocitocină sau la stimularea sfârcurilor). Testul este negativ dacă nu apar decelerații tardive și pozitiv dacă există decelerații tardive asociate cu cel puțin 50% dintre contracții. Până la 50% din rezultatele pozitive la testul de stress la contracții sunt fals-pozitive (însemnând că fătul nu este hipoxemic). Testul este indicat în cazul un scor de 4-6 la profilul biofizic fetal și contraindicat atunci când declanșarea contracțiilor este riscantă pentru mamă sau făt (miomectomie anterioară, placentă previa, incompetență cervico-istmică, ruptură prematură de membrane).
Determinarea lichidului amniotic se face ecografic prin măsurarea în 4 cadrane a lichidului amniotic, rezultând indicele AFI (amniotic fluid index). Un AFI sub 5 = oligohidramnios, între 5-8 = de graniță (borderline), între 9-25 = normal, peste 25 = polihidramnios. Oligohidramniosul apare în sarcina prelungită, malformații congenitale renale, suferință fetală cu centralizarea circulației și hipoperfuzie renală, iar polihidramniosul apare în defectele de tub neural și eritroblastoza fetală.
Amnioscopia este utilă în evaluarea culorii lichidului amniotic: normal este opalescent, dar poate fi verde în suferința fetală, galben în izoimunizare și roșu-negru în moarte fetală.
Investigațiile invazive de tipul amniocenteză, biopsie de vilozități coriale, recoltare percutanată de sânge ombilical (PUBS) sau fetoscopie sunt recomandate pentru diagnostic prenatal doar în situații selecționate (femei peste 35 ani, rezultat anormal la triplul/cvadruplul test, purtătoare de mutații genetice, cu istoric familial de boli genetice, antecedente de avort spontan de cauză determinată).
- Amniocenteza presupune introducerea, sub ghidaj ecografic, a unui ac prin abdomen până în sacul amniotic; se efectuează între săptămânile 15-20 de sarcină pentru diagnostic genetic (cariotipare, determinare de alfa-fetoproteină, studii biochimice), după 24 săptămâni pentru dozarea bilirubinei (izoimunizare în sistem Rh) și după 34 săptămâni pentru teste de maturitate pulmonară fetală (raport lecitină-sfingomielină, fosfatidil-glicerol, TDx-FLM). Amniocenteza presupune un risc de 0.5% de pierdere a sarcinii. Riscurile procedurii sunt legate de sângerări placentare, declanșarea unor contracții uterine premature datorită scurgerii de lichid amniotic, ruperea membranelor, înțeparea fătului sau inocularea unui agent infecțios.
- Biopsia de vilozități coriale (CVS – chorionic villus sampling) constă în prelevarea sub ghidaj ultrasonografic a unui fragment din vilozitățile coriale pentru studii genetice; se poate efectua mai devreme decât amniocenteza (din săptămânile 9-12 de gestație), dar prezintă un risc de 0.7% de pierdere a sarcinii.
- Recoltarea percutanată de sânge ombilical (PUBS – percutaneous umbilical blood sampling) constă în aspirarea de sânge fetal din vena ombilicală și se poate efectua după săptămana 20 pentru cariotipare, detecția de anticorpi IgM sau transfuzii intrauterine de sânge. Are cea mai mare acuratețe diagnostică dar și un risc ridicat de avort spontan – 1-2%.
- Fetoscopia este o procedură invazivă ghidată ecografic care presupune introducerea transabdominal/transvaginal a unui endoscop cu fibră optică pentru vizualizarea fătului, prelevarea de țesut fetal, coagularea vaselor placentare în sindromul de transfuzor-transfuzat sau chiar realizarea de intervenții chirurgicale asupra fătului. Fetoscopia este asociată cu un risc de 2-3% de pierdere a sarcinii.