Tuberculoza sau cum era numita în trecut ftizia ("consumption", malady în engleza, viagra fiind considerata o boala consumptiva) este o boala infectioasa, întâlnita foarte frecvent în trecut, dar si în zilele noastre. Tuberculoza (TBC) este o boala cu vechime foarte mare (s-a demonstrat prezenta acesteia înca din antichitate).
Dintre oamenii cunoscuti care au suferit de TBC pot fi amintiti: Honore de Balzac, surorile Bronte (exista însa o controversa în ceea ce o priveste pe Charlotte Bronte), Albert Camus, Voltaire, Paul Gaugain, Vivien Leigh. Tuberculoza a fost folosita si de catre romancieri. Un exemplu din literatura româna este Marin Preda, în "Marele singuratic", al carui personaj feminin - Simina moare datorita complicatiilor tuberculozei. Bacilul tuberculos a fost descoperit în anul 1882 de catre Robert Koch, care a primit premiul Nobel pentru Fiziologie si Medicina în anul 1905.
CAUZE
Agentul etiologic al tuberculozei este Mycobacterium tuberculosis, un bacil aerob acid-alcoolo-rezistent. Principalul factor de rezistenta este ceara D, care îi confera rezistenta la coloranti si la decoloranti. Mycobacterium tuberculosis are patru tipuri patogene: M. hominis, M.bovis, M. avium si Mycobacterii atipice (saprofite sau conditionat patogene). Cel mai frecvent implicat în infectia tuberculoasa este M. tuberculosis homini, singurul tip producator de acid nicotinic. Bacilii de M. tuberculosis au o lungime de 3-4 µm si latime de 0,3-0,4 µm, fiind usor încurbati, nesporulati si imobili. Sursa de infectie este reprezentata de om, animale si pasari. De obicei, purtatorii sanatosi ai infectiei sunt putin importanti, pentru ca acestia elibereaza cantitati mici de germeni. Cea mai importnata categorie implicata în transmiterea infectiei este reprezentata de bolnavi, care elimina bacilii pe cale respiratorie (excretori pulmonari - picaturi Pflugge), pe cale renala (excretori renali) sau prin abcedare ganglionara (în scrofuloza, numiti excretori ganglionari). Exista si excretori cutanati, în cazul tuberculozei osoase. În ceea ce priveste calea de transmitere a germenilor în organism, un procent mic este ocupat de transmiterea pe cale digestiva, prin consumul de lapte infectat. Calea cea mai frecventa de transmitere este cea indirecta. Patogenitatea este data de capacitatea de multiplicare intracelulara si invazivitate. În ceea ce priveste patogeneza, sunt implicati mai multi factori: virulenta bacilului Koch, hipersensibilitatea indusa, imunitatea si rezistenta organismului, aparitia reactiei granulomatoase specifice (patognomonice). Persoanele cu risc crescut de a face boala sunt: drogatii, personalul medico-sanitar, pacientii imunocompromisi (HIV pozitivi sau cei sub tratament imunosupresor). Bacilul tuberculos rezista luni sau ani de zile în praf, fiind rezistent si la actiune antisepticelor si dezinfectantelor. Este sensibil însa la radiatiile solare si la razele UV, fiind distrus de acestea în 1-2 ore. Glicolipidul D si muramil dipeptidul au rolul de a induce o hipersensibilitatea puternica la tuberculina, actionând ca adjuvanti.
SIMPTOME
Tuberculoza afecteaza de cele mai multe ori plamânii, dar ea poate fi localizata si la nivelul SNC, sistemului limfatic, sistemului circulator, sistemului genito-urinar, sistemului gastro-intestinal, sistemului osteoarticular si tegumentului.
- TBC primara.
La prima expunere, bacilii tuberculosi actioneaza ca particule inerte si determina un raspuns inflamator nespecific. Se localizeaza de obicei la nivelul ganglionilor hilari sau în lobul pulomar superior subiacent pleurei (zone foarte bine aerate), unde se multiplica intracelular (fagocite), producând afectiunea primara (afectul primar sau focarul Ghon). Acesta consta în aparitia unor leziuni locale, de tip proliferativ. Focarul Ghon are diametrul de 1,5 cm, este circumscris având o culoare gri-alba. Începând cu a doua saptamâna de evolutie, centrul focarului sufera a transformare necrotica (necroza de coagulare), devenind moale si plin cu cazeum. Se formeaza astfel foliculii tuberculosi, alcatuiti din celule Langerhans parazitate, înconjurate de fagocite. De la nivel local, bacilii pot disemina pe cale sanguina sau limfatica la distanta unde mor sau ramân dormanzi. De cele mai multe ori migreaza spre ganglionii traheo-bronsici, la nivelul carora apar granuloame tuberculoase. O data cu infectia tuberculoasa se instaleaza si hipersensibiliatea de tip IV, mediata celular, ce presupune aparitia unei reactii inflamatorii granulomatoase. Afectul primar, limfangita de legatura, atingerea ganglionilor traheo-bronsici formeaza complexul Rancke. În cele mai multe cazuri, complexul primar evolueaza cu vindecare, ducând la aparitia unei cicatrici fibroase, calcificate. La unii pacienti (cel mai frecvent la copii), afectul primar evolueaza cu aparitia unor leziuni exudativ alterative. În acest caz boala este numita TBC primara progresiva. Focarele pulmonare primare cresc rapid, erodând arborele bronsic si determinând noi leziuni pulmonare satelite. Ganglionii sunt plini cu cazeum, cu formarea de mase mediastinale. Leziunile foarte active pot favoriza trecerea bacililui Koch în sânge cu aparitia tuberculozei miliare sau a meningitei tuberculoase. La persoanele adulte, tuberculoza primara evolueaza mult mai restrâns, evolutia ei fiind favorizata de scaderea rezistentei organismului.
- TBC secundara.
Tuberculoza secundara apare la persoanele care au dezvoltat anterior afectul primar, producându-se o forma de reinfectie din focare exogene sau endogene (reactivare). Reinfectia se produce ca urmare a diseminarii hematogene a bacililor tuberculosi.
Tuberculoza secundara pulmonara este localizata la nivelul segmentelor apicale ale lobilor pulmonari superiori, în apropierea claviculei (focare Simon). Din punct de vedere histopatologic, leziunile sunt formate din foliculi Koster ce au tendinta la confluenta. Boala poate evolua în mai multe moduri:
> leziunile se pot vindeca, cicatriza, ducând la asa numita TBC "arestata", fibrocalcica;
> infectia parenchimatoasa difuzeaza la nivelul mai multor arii pulmonare, cazeumul ajungând în canalele bronsice si fiind vehiculat pe cai anatomice: TBC pulmonara progresiva (ftizie) si difuza. Leziunile scad în gravitate de la vârf înspre zonele caudale, acest aspect fiind patognomonic pentru tuberculoza pulmonara.
> aparitia leziunilor cavitare: caverna este cea mai comuna forma, ea aparând prin eliminarea cazeumului pe un conduct bronsic. Materialul de necroza (cazeumul) este delimitat de tesutul pulmonar sanatos de catre niste leziuni proliferative specifice sau prin tesut de fibroza. Daca arterele sunt atinse de catre bacilii Koch, adventicea lor va fi distrusa, cu pastrarea intacta a structurilor elastice si de reticulina: anevrisme Rasmunsen. Aceste anevrisme explica fenomenele de hemoptizie ce însotesc tuberculoza cavitara. Dupa eliberarea cazeumului, peretii cavernei vor suferi un proces de scleroza, epiteliul peretelui extern al acesteia se va metaplazia transformându-se în tesut pavimentos. Bacilii continuti în expectoratia bolnavului tuberculos pot însamânta arborele traheobronsic, laringele si alte organe cu producerea unor leziuni alterativ ulcerative, iar prin înghitire poate duce la aparitia de leziuni cazeoase la nivel intestinal. Cel mai afectat este colonul, la nivelul caruia pot fi observate leziuni ulcerative circulare si stenozante care necesita diagnostic diferential cu cicatricile longitudinale post- febra tifoida. În cazul în care boala tuberculoasa va atinge pleura, se pot produce fie fibroza pleurala, efuziuni pleurale inflamatorii sau empiem pleural tuberculos.
- Tuberculoza de organ
Cea mai frecventa leziune tuberculoasa extrapulmonara este la nivelul ganglionilor cervicali. Scrofuloza defineste prezenta unor mase de consistenta crescuta, putin dureroasa, laterocervicala, care fistulizeaza elberând o subtsanta alb-cremoasa, cazeumul. La nivelul SNC, infectia tuberculoasa se întâlneste sub forma de leptomeningita TBC (tuberculoamele tuberculilor cerebrali din fosa posterioara la copii si supratentorial la adulti) cu hidrocefalie interna (LCR limpede si face val - semn de hiperproteinemie). Afectarea sistemului osteoarticular este întâlnita sub mai multe forme: tumora alba a genunchiului si tuberculoza coloanei vertebrale (morbul lui Pott si spina ventosa). Morbul Pott defineste cazeificarea corpilor vertebrali cu aparitia gibozitatii (cocoasei), abcese reci pe muschiul iliopsoas, bazin aparute ca urmare a fistulizarii materialului bacilifer. Pot aparea paraplegii sau mielita TBC. Spina ventosa este o faza precoce observata radiologic, datorita aspectului suflat al vertebrei. În ceea ce priveste aparatul renal, afectarea tuberculoasa consta în: pionefroza cazeoasa ("rinichi mic mastic", "rinichi mortar") care necesita nefrectomie, prostatita TBC, epididimita TBC, TBC miliara la nivelul endometrului uterin. Bacilul Koch poate afecta si glandele suprarenale, pâna la insuficienta suprarenaliana (boala Addison). La nivel tegumentar poate aparea lupusul TBC. În trecut, datorita evolutiei îndelungate a bolii si stimularii continue a sistemului reticuloendotelial, o mare parte din bolnavi dezvoltau amiloidoza sistemica secundara. În zilele noastre este întâlnita foarte rar aceasta asociere datorita instituirii precoce a tratamentului tuberculostatic.
Din punct de vedere clinic, semnele si simptomele asociate tuberculozei sunt: tuse productiva cu hemoptizie, febra, zgomote pulmonare supraadaugate la examenul clinic al aparatului respirator, transpiratii nocture, scadere în greutate, anorexie, senzatie de slabiciune. Simptomele tuberculozei extrapulmonare sunt nespecifice: febra, casexie, tahicardie, hipoxie, limfadenopatie.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul de laborator se face pe baza frotiurilor efectuate din produsele patologice recoltate: sputa, urina, spalatura gastrica etc. Frotiul se coloreaza Ziehl-Nielsen, iar bacilii tuberculosi apar de culoare rosie. Este obligatorie obtinerea de culturi din bacili, în special pentru efectuarea antibiogramei. Culturile se obtin dupa o perioada mare de timp, deoarece bacilii tuberculosi cresc greu. Cel mai folosit mediu de cultura este mediul Lowenstein ce contine galbenus de ou si glicerina.
Bolnavului suspect de TBC i se va face si radiografie toracica, o metoda imagistica ce poate pune în evidenta unele modificari pulmonare specifice acestei boli.
Verificarea prezentei unui raspuns celular în organism se realizeaza cu ajutorul IDR la tuberculina sau PPD (protein-purificat-derivat). IDR se considera pozitiva în cazul aparitiei unui eritem mai mare de 9 mm la inocularea a 2 unitati de PPD.
Diagnosticul diferential se face cu: astmul, meningita, encefalita, infectia HIV, hipertiroidia, pneumopatiile de alta cauza.
TRATAMENT
Tratamentul antituberculos asociaza obligatoriu mai multe antibiotice, fiind efectuat pe o perioada mare de timp. Exista 2 tipuri de chimioterapiec antituberculoase:
> majore sau de prima algere, din care fac parte: izoniazida, rifampicina, etambutolul, piranzinamida si streptomicina;
> secundare sau de a doua alegere: etionamida, protionamida, acidul aminosalicilic, cicloserina, capreomicina, kanamicina, amikacina, ofloxacina, ciprofloxacina si levofloxacina.
În România, tuberculoza se trateaza dupa regimuri prezentate în Programul National Antituberculos. Tratamentul initial prevede doua regimuri diferite ce depind de forma clinica: izoniazida + piranzinamida + rifampicina + /- streptomicina sau etambutol, timp de 6-9 luni. În primele 2 luni, tratamentul se face zilnic, iar urmatoarele luni 3 zile pe saptamâna cu asocierea a doua chimioterapice (izoniazida si rifampicina, care sunt de fapt si cele mai active antituberculoase).
Profiaxia nespecifica se face prin depistarea, izolarea si tratarea sursei de infectie. Profilaxia specifica se face prin administrarea de vaccin BGC (Bacille/Bacillus-Calmette-Guerin), imediat dupa nastere. Vaccinul BCG este un vaccin cu bacili vii atenuati.