Varicele esofagiene sunt prezente la circa 50% dintre pacien?ii cu ciroz? hepatic? la momentul diagnosticului, stuff sick cu o frecven?? maxim? la cei încadra?i în clasa Child-Turcotte-Pugh B sau C.
Apariția varicelor esogastrice este o consecință a hipertensiunii portale și a deschiderii anastomozelor porto-sistemice (mediată de factori angiogenetici). Hipertensiunea portală apare atât datorită creșterii rezistenței la flux (structural – prin afectarea arhitecturii hepatice de către fibroză și noduli de regeneraren, și dinamic – prin creșterea tonusului vascular hepatic datorită disfuncției endoteliale și scăderii biodisponibilității de NO), cât și datorită creșterii fluxului venos portal. În ciroza hepatică, dezvoltarea și creșterea varicelor are loc cu o rată de 7%/an. Hemoragia variceală este o complicație amenințătoare de viață a cirozei, evoluția spre deces fiind mai frecventă la pacienții cu decompensare clinică a bolii hepatice (encefalopatie porto-sistemică, ascită, icter, hemoragie variceală anterioară). Rata de recurență a sângerării varicelor esofagiene este de 60% la 1 an, iar mortalitatea după fiecare episod hemoragic este de 15-20%.
Există 3 direcții de tratament în varicele esofagiene din ciroza hepatică:
Profilaxia primară (prevenția primului episod de hemoragie variceală): Se face prin scăderea presiunii portale cu beta-blocante neselective (propranolol, nadolol) – preferate celor selective deoarece au un mecanism de acțiune mai larg (scad debitul cardiac prin blocadă β1 și fac vasoconstricție spahnică prin blocadă β2), alfa- și beta-blocante (carvedilol), creșterea eliberării de NO în circulația intrahepatică (nitrați, simvastatină), vasodilatatoare din clasa blocantelor adrenergice (prazosin, clonidină), IECA și sartani (captopril, losartan, isrbesartan). Toate medicamentele enumerate mai sus sunt utilizate ca indicație off-label în hipertensiunea portală. Dincolo de terapia medicamentoasă, reducerea presiunii portale se poate face și prin crearea percutanată a unui șunt porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS) sau chirurgical. Procedurile endoscopice de ligatură variceală (bandare cu inele elastice), scleroterapie (injectarea de agenți sclerozanți), hemoclipuri sau obturație variceală (injectarea de adezivi tisulari) pot închide varicele esofagiene, eliminând riscul de sângerare; totuși, varicele reapar după aceste proceduri, motiv pentru care este necesară supraveghere endoscopică și retratament.
Tratamentul episodului acut de hemoragie variceală: controlul hemoragiei cu resuscitare volemică și vasoconstrictoare splahnice (vasopresină, somatostatin, ocreotide, vapreotide, terlipressin), tamponadă cu balon (sondă Sengstaken-Blackemore, Minnesota), tratament endoscopic, plasarea de stenturi esofagiene expandabile, șunt TIPS, embolizare percutană transhepatică a varicelor prin cateterizare supraselectivă a ramurilor vasculare care umplu varicele.
Profilaxia secundară (prevenția recurenței hemoragiei variceale): beta-blocante + nitrați, tratament endoscopic, șunt porto-sistemic.
Diagnosticul varicelor gastroesofagiene se poate face invaziv (endoscopie digestivă superioară) sau neinvaziv (capsulă endoscopică, raportul între numărul trombocitelor/diametrul splinei). În stratificarea riscului hemoragic la pacienții cu varice esofagiene sunt utile caracteristicele endoscopice (mărirea varicelor, prezența ”cherry red spot”) și determinarea gradientului presional venos hepatic (HVPG).
Referințe: Management of Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis (foto: wikipedia.org)