Gastropareza diabetic? este consecin?a neuropatiei diabetice care afecteaz? ramurile nervului vag ce inerveaz? tubul digestiv.
Pareza gastrică este o paralizie parțială a stomacului caracterizată prin întârzierea evacuării gastrice în absența unei obstrucții mecanice a stomacului. În mod normal, bolul alimentar înaintează de-a lungul tractului gastrointestinal sub acțiunea undelor peristaltice, generate de contracția musculaturii digestive; controlul musculaturii digestive este realizat atât de celule pacemaker (celulele interstițiale Cajal), cât și de sistemul nervos autonom (cu predominanța parasimpaticului – prin ramurile nervului vag). Atunci când neuropatia diabetică afectează aceste fibre ale nervului vag, peristaltica este încetinită iar bolul alimentar stagnează mai mult timp în tractul gastrointestinal. Gastropareza diabetică apare la pacienții cu o evoluție de peste 10 ani a diabetului zaharat, care au deja neuropatie senzitivă periferică, nefropatie și retinopatie diabetică. Diabetul zaharat este responsabil de 1/3 din cazurile de gastropareză, restul fiind asociate chirurgiei gastrice, unor boli neurologice (Parkinson), reumatice (sclerodermie), endocrine (hipotiroidism), tulburărilor de comportament alimentar (anorexie, bulimie) sau unor infecții virale digestive.
O consecință importantă a alterării dinamicii normale a evacuării gastrice este perturbarea controlului glicemic, având în vedere că hormonii care reglează glicemia (glucagon, insulină, incretine) sunt eliberați în anumite momente ale digestiei (când bolul alimentar ajunge în anumite segmente ale tubului digestiv). Hiperglicemia, modificarea pattern-ului de secreție a hormonilor glicoreglatori și chiar medicamentele antidiabetice pot contribui și ele la disfuncția motorie gastrointestinală la pacienții diabetici: astfel, disfuncția neurohormonală și hiperglicemia reduc frecvența contracțiilor antrale, iar incretinomimeticele de tipul analogilor de amilină (pramlintide) sau de glucagon-like peptide 1 (exenatide) întârzie evacuarea gastrică. Alte complicații ale gastroparezei sunt suprapopularea bacteriană datorită fermentației alimentelor și ocluzia digestivă datorită formării de bezoari.
Semne și simptome
Circa 5-12% dintre pacienții diabetici acuză simptome atribuibile gastroparezei diabetice:
- greață, vărsături bilio-alimentare
- inapetență, scădere în greutate
- sațietate precoce, distensie epigastrică, balonare
- reflux gastroesofagian, borborisme
- adesea sunt prezente semne de neuropatie periferică și autonomă: hipotensiune ortostatică, reflex fotomotor diminuat
Diagnostic
În evaluarea pacientului cu tablou clinic de gastropareză trebuie exclusă obstrucția gastrică prin endoscopie digestivă superioară sau tranzit baritat esogastroduodenal. Retenția alimentelor în stomac la 12 ore după ultima masă este sugestivă pentru gastropareză. Pentru confirmarea gastroparezei se efectuează o măsurare a evacuării gastrice (scintigrafie, test respirator după administrarea unui izotop stabil, radiografie abdominală la 6 ore după ingestia unui trasor radioopac nedigerabil). Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu vărsăturile pre-prandiale (sarcină, uremie, tumori cerebrale), boala de reflux gastroesofagian (pirozis), stenoza pilorică, boala ulceroasă sau alte cauze de sindrom dispeptic.
Tratament
- corecția factorilor de exacerbare – optimizarea controlului glicemic, normalizarea nivelului de electroliți, înlocuirea medicamentelor care întârzie evacuarea gastrică (antihipertensive – clonidină, calciu-blocante, anticolinergice, antidepresive, narcotice)
- prokinetice – antagoniști ai receptorilor dopaminergici D2 (metoclopramid – reacții adverse: somnolență, anxietate, depresie; domperidon), agoniști ai receptorilor 5-HT4 (cisaprid – risc de aritmii cardiace, inclusiv torsada vârfurilor; tegaserod), agoniști ai receptorilor de motilină (eritromicină), agoniști muscarinici (betanecol), anticolinesterazice (piridostigmină, neostigmină).
- simptomatice – antiemetice (proclorperazină, dimenhidrinat, meclizine, ondansetron, granisetron, dolasetron, scopolamină, aprepitant), analgezice (antidepresive triciclice, duloxetine, pregabalin)
- în formele severe – nutriție enterală, nutriție parenterală sau stimulare electrică gastrică
- alte terapii – injectarea endoscopică de toxină botulinică în pilor (ineficientă), acupunctură
Majoritatea recomandărilor terapeutice actuale se bazează pe consensul experților și sunt indicații off-label, întrucât există puține studii clinice randomizate la pacienți cu gastropareză diabetică.
Referințe: Diabetic Gastroparesis, NEJM