Tehnica ganglionului santinelă

La începutul anilor '90, chirurgii oncologi au constatat ca în cazul cancerelor de sân la care se practica interventii radicale (mastectomie si evidare limfatica axilara), nu toti ganglionii limfatici erau invadati tumoral. Astfel, extirparea tuturor grupelor ganglionare axilare era o manevra excesiva, dar totodata necesara pentru a evita riscul recidivei locale.

Totodata, reactiile adverse de dupa limfadenectomia regionala (edem limfatic, serom axilar, durere cronica persistenta, tulrubari de sensibilitate) erau extrem de severe. Astfel a aparut conceptul de ganglion santinela - care presupune identificarea primului ganglion spre care dreneaza limfa de la nivelul tumorii primare si în functie de starea acestuia (prezenta sau absenta invaziei tumorale), se poate evita o evidare limfatica extensiva nenecesara. Tehnica ganglionului santinela (denumita si mapping limfatic tumoral) se bazeaza pe teoria diseminarii secventiale a celulelor tumorale pe cale limfatica si este singura metoda cunoscuta pâna în prezent care poate prezice prezenta sau absenta metastazarii în nodulii limfatici regionali.

ISTORIC

Pentru prima data ganglionul santinela a fost descris în cancerul penian (1977). Ulterior, conceptul a fost extins si validat în melanonul malign (1992) si în cancerul mamar (1993).

DESCRIEREA TEHNICII

Tehnica a fost introdusa la începutul anilor 90 si este inclusa în standardele internationale de clasificare pentru tumorile maligne de sân (forme incipiente), pentru melanomul malign si pentru unele cancere genitale (de col uterin, de endometru, vulvare, peniene). Recent s-a folosit tehnica si în cancere digestive, faringiene si laringiene. Pentru cancerele ovariene, tubare si vaginale nu exista studii în literatura care sa ateste utilitatea acestei metode.

Este o tehnica minim-invaziva care presupune identificarea primului ganglion în care dreneaza tumora primara si, în cazul în care acesta nu este invadat tumoral, este posibila evitarea limfadenectomiei regionale complete (aceasta nefiind necesara atunci când nu este prins ganglionul santinela, considerându-se ca daca nu a fost invadat acest prim ganglion, probabilitatea ca alti ganglioni sa fie invadati tumoral este neglijabila).

Tehnica ganglionului santinela foloseste trasori radioactivi sau coloranti vitali care se injecteaza în jurul tumorii si care evidentiaza traseul parcurs de celulele neplazice desprinse din tumora primara catre primul ganglion limfatic de drenaj. Biopsia excizionala si examenul histopatologic ale ganglionului santinela sunt utile pentru selectarea categoriilor de pacienti la care este necesara limfadenectomia regionala de cei la care evidarea limfatica radicala nu ar aduce beneficii în plus.

Tehnica care foloseste colorant vital are avantajul de a fi mai simpla, mai ieftina si mai putin invaziva. Tehnica care foloseste trasor radioactiv presupune injectarea substantei într-un serviciu de medicina nucleara, iar identificarea intraoperatorie a ganglionului santinela se va face cu ajutorul unei gamma camere portabile. Dupa evidentiere, acesta va fi excizat (prin abord clasic sau laparoscopic) si trimis laboratorului de anatomie patologica. Biopsia ganglionului santinela permite estimarea starii ganglionilor regionali: daca acesta nu este indavat tumoral probabilitatea ca alti ganglioni sa fie prinsi este minima si se poate practica o interventie conservatoare, iar daca acesta este invadat tumoral atunci ceilalti ganglioni pot fi sau nu invadati si se impune o interventie radicala.

Interpretarea rezultatului biopsiei ganglionului santinela

> ganglion santinela negativ (neinvadat tumoral): restul ganglionilor limfatici sunt negativi, nu este necesara limfadenectomie regionala completa

> ganglion santinela pozitiv (invadat tumoral): restul ganglionilor limfatici pot fi pozitivi sau negativi, este necesara limfadenectomie regionala completa.

Încadrarea stadiala a ganglionului santinela se face astfel:

> pNX (sn): ganglionul limfatic santinela nu poate fi evaluat

> pN0 (sn): fara metastaze în ganglionul limfatic santinela

> pN1 (sn): cu metastaze în ganglionul limfatic santinela

Tehnica ganglionului santinelã care foloseste colorant vital

Este mai simpla deoarece nu necesita serviciu de medicina nucleara. Dupa inducerea anesteziei, se injecteaza intradermic 1-2 ml colorant vital (fluoresceina, isosulfan blue, Patent blau V) în jurul tumorii primare. Se urmareste apoi migrarea colorantului catre zona axilara. Se practica o incizie axilara si se identifica ganglionul santinela, care este colorat albastru. Dezavantajul acestei metode este ca nu depisteaza ganglionul santinela mamar intern si ca are o rata de identificare de 50-70%.

Tehnica ganglionului santinelã care foloseste trasor radioactiv

Este mai laborioasa, dar are si o acuratete mai mare. Presupune mai multe etape:

i) se injecteaza substanta radioactiva (amestec format dintr-un coloid - albumina nanocoloidala si un radioizotop - Tc-99m, I-125, Th-201, Ga-67, Co-67, In-111, I-131) în proximitatea tumorii. Aceasta va fi preluata pe calea drenajului limfatic al tumorii primare si va "construi" traseul pe care o celula neoplazica îl parcurge pâna la primul ganglion limfatic. În primul ganglion limfatic, trasorul radioactiv va fi fagocitat de catre macrofage si se va cantona la acest nivel (nu va disemina la alti ganglioni).

ii) înaintea interventiei chirurgicale se efectueaza o limfoscintigrafie regionala pentru a putea analiza imaginea ariei limfatice si pentru a identifica eventual, prezenta a mai multor ganglioni limfatici santinela.

iii) cu ajutorul unei gamma camere portabile (detector portabil intraoperator de radiatii gamma) se identifica punctul cu radioactivitatea cea mai intensa si se practica incizia la acest nivel. Se extirpa ganglionul cu cea mai mare radioactivitate (ganglionul santinela) si se cerceteaza zona adiacenta pentru depistarea alor ganglioni de drenaj primar (exista posibilitatea ca drenajul sa se realizeze pe mai multe cai limfatice catre ganglioni diferiti, ceea ce va duce la o cantonare a radioizotopului în mai multi ganglioni santinela).

iv) ganglionul excizat va fi supus analizei histopatologice si examenului imunohistochimic. Pentru examenul microscopic se recomanda sectionarea longitudinala a ganglionului, includerea la parafina si efectuarea a 10 sectiuni seriate (1, 3, 5, 10 se coloreaza cu hematoxilin-eozina, iar 2 si 4 se folosesc pentru examenul imunohistochimic).

APLICATII ÎN CHIRURGIA CANCERULUI MAMAR

Chirurgia cancerului mamar presupune excizia tumorii primare în limite de siguranta oncologica si evidarea limfatica regionala. Pâna la aparitia tehnicii ganglionului santinela, limfadenectomia axilara era o componenta obligatorie a chirurgiei în cancerul de sân; interventia radicala presupunea excizia chirurgicala a unui numar cât mai mare de ganglioni, atitudine ce avea multiple efecte adverse severe: limfedem al bratului, tulburari de sensibilitate cutanata, serom axilar, limitarea miscarilor bratului, dureri cronice.

Identificarea ganglionului santinela în cancerul mamar permite diagnosticul cu mare precizie al starii ganglionilor axilari (ganglionul santinela fiind considerat "oglinda" starii ganglionilor regionali restanti), practicarea unei interventii chirurgicale axilare selective si reducerea morbiditatii asociate interventiilor radicale.

CONCLUZII

Tehnica ganglionului santinela este o idee simpla care a revolutionat chirurgia oncologica. Posibilitatea de a preciza starea ganglionilor regionali este un important factor de prognostic si atitudine terapeutica în cancerele limfofile (cu diseminare limfatica).

Tehnica ganglionului santinela a permis selectarea acelei categorii de pacienti la care este cu adevarat necesara limfadenectomia axilara (pentru cancerul de sân), limfadenectomia ilio-obturatorie si lombo-aortica (pentru cancerele cervicale si endometriale) si limfadenectomia inghinala (pentru cancerele vulvare). Prin selectarea pacientilor care beneficiaza de tratament radical se evita limfadenectomia inutila la cei la care nu este necesara si se înlatura efectele adverse severe ale interventiei chirurgicale.

Tehnica este mult superioara biopsiilor ganglionare multiple, care nu pot oferi informatii fidele cu privire la starea întregului sistem limfatic regional. Ea este utila în special în stadiile incipiente ale afectiunilor neoplazice, când invazia tumorala a ganglionilor limfatici este redusa.

 

Add comment


Security code
Refresh

Ultimele comentarii