Stenoza pilorica este definita ca o îngustare organica sau functionala a sfincterului piloric.

Sfincterul piloric reprezintă portiunea terminală a stomacului, situată la joncţiunea acestuia cu duodenul. El asigură golirea continutului gastric în duoden. În stenoza pilorică, golirea stomacului în intestin este dificilă, uneori imposibilă. Pediatrul de origine daneză, Hirschprung a fost primul care a făcut o descriere clinică a acestei afecţiuni în anul 1887.

Cauze

Stenoza pilorică (stenoza pilorică hipertrofică infantilă, stenoza hipertrofică congenitală) este cauzată de hipertrofia şi hiperplazia celor două straturi musculare (longitudinal şi circular) de la nivelul orificiului piloric. Nu se ştie cu siguranţă dacă este o afecţiune congenitală sau dacă apare ca urmare a hipertrofiei musculare dezvoltate în primele săptămâni de viaţă. S-a demonstrat că există o predispozitie genetică de a dezvolta această malformatie, dar şi factorii de mediu sunt deopotrivă implicaţi. Dintre factorii care participă la etiologia stenozei pilorice pot fi amintiţi: deficitul de NOS (sintetaza oxidului nitric), defect al plexului mienteric, hipergastrinemia infantilă, expunerea prelungită la antibiotice macrolide (azitromicină, eritromicină, claritromicină etc). Oxidul nitric este considerat un neurotransmiţător nonadrenergic noncolinergic inhibitor ce acţionează la nivelul tractului digestiv, determinând relaxarea musculaturii netede inervate de plexul mienteric. De asemenea hiperaciditatea duodenală persistentă, cauzată de numărul crescut de celule parietale şi controlul prost al secreţiei de gastrină, produc stenoză pilorică datorată contracţiei pilorice repetate ca răspuns la hiperaciditate. Nou-născuţii băieţi sunt mai afectaţi decât fetiţele. Stenoza pilorică poate fi asociată cu sindromul Turner sau sindromul Cornelia de Lange.

Stenoza pilorică poate apărea şi la persoanele adulte, reprezentând o formă diferită de cea întâlnită la sugari. Stenoza pilorică a adultului este una dintre complicaţiile ulcerului gastroduodenal. Din punct de vedere etiopatogenic, este de 2 feluri:

• funcţională sau incompletă – edemul periulceros, împreună cu spasmul reflex al musculaturii netede realizează o obstrucţie reversibilă a lumenului. Tonusul gastric crescut încearcă să învingă obstacolele prin aşa-zise „unde de luptă”.
• organică sau completă – strictura cicatriceală transformă ireversibil leziunea, iar stomacul se dilată, pierzându-şi treptat peristaltica până la stadiul de asistolie gastrică.

Semne și simptome

Semnele şi simptomele stenozei pilorice apar de obicei în primele 3 săptămâni de viaţă:

• vărsătură în jet, neprecedată de greaţă, care apare de obicei după fiecare alăptare. Secundar gastritei, pot apărea vărsături cu aspect de zaţ de cafea datorate hemoragiei. Vărsăturile conţin lichid de stază şi alimente nedigerate din ziua precedentă.
• dureri abdominale
• eructaţii
• foame persistentă
• deshidratare (fontanele deprimate, lipsa turgorului cutanat – pliu cutanat persistent „în cârpă udă”, letargie)
• diaree apoasă
• scădere în greutate, uneori până la caşexie sau marasm

în cazul stenozei pilorice a adultului, durerea tipic ulceroasă capătă caracter colicativ paroxistic postalimentar şi se ameliorează cu vărsătura

Diagnostic

Stenoza pilorică hipertrofică infantilă este diagnosticată frecvent până la împlinirea vârstei de 6 luni. La examenul clinic se observă: semne de deshidratare, la palparea abdomenului - pilor de consistenţă crescută, mobil, de 1-2 cm, descris ca o măslină în epigastru (pilorul se palpează cel mai bine după vărsătură sau după evacuarea conţinutului gastric cu ajutorul sondei nazo-gastrice) şi sensibilitatea epigastrică până la uşoară apărare, unde peristaltice gastrice Kussmaul propagate oblic dinspre hipocondrul stâng spre regiunea ombilicală ce încearcă să depăşească obstacolul, observate imediat înaintea vărsăturii, diminuarea până la dispariţie a ţesutului adipos, la percuţie – zgomote de calpotaj, dimineaţa pe nemâncate şi unde peristaltice vizibile (semnul Bouveret). La examinarea endoscopică diagnostică, mucoasa pilorică apare edemaţiată şi îngroşată. Alte metode de diagnostic folosite sunt: ultrasonografia, radioscopia cu substanţă de contrast. Rx gastrointestinală cu bariu evidenţiază stomacul dilatat „în chiuvetă”, Ba coboară ca „fulgii de zăpadă” prin lichidul de stază determinând o stratificare carcateristică, persistentă până la 24 de ore prin lipsa pasajului duodenal. Testele sangvine evidenţiază: tulburări electrolitice (alcaloză metabolică hipocloremică şi hipokalemică, cauzată de pierderea sucului gastric prin vărăsturi), hiper- sau hiponatremie (cauzată de deshidratare) care precede insuficienţa renală, hipocalcemie, retenţie azotată, anemie, hipoalbuminemie cu edeme discordante cu starea de deshidratare, creşterea bilirubinei indirecte însoţite de icter.

Diagnosticul diferenţial se face cu: encefalopatia hipertensivă, edemul cerebral, gastroenterita, atrezia pilorică, tulburările de metabolism ale nou-născuţilor, insuficienţa renală acută.

Tratament

Tratamentul medical constă în reechilibarea hidroelectrolitică şi golirea conţinutului gastric (în scopul prevenirii sindromului de aspiraţie Mendelson). Se poate administra şi sulfat de atropină pe cale orală sau intravenoasă.

Endoscopia poate fi folosită şi în scop terapeutic, pentru dilatarea zonei de stenoză, dar recidivele sunt foarte frecvente.

Tratamentul chirurgical cuprinde mai multe variante de intervenţii:

• piloromiotomie Ramstedt, este procedura de elecţie folosită în cazul stenozei pilorice hipertrofice infantile
• rezecţia gastrică 2/3 sau 3/4 este procedeul de elecţie în stenoza pilorică a adultului, ce duce la rezolvarea ulcerului şi a complicaţiei, dar este însoţită de riscul fistulei postoperatorii datorate dezechilibrului metabolic.
• gastroenteroanastomoza, este folosită ca metodă paliativă la bolnavii vârstnici sau taraţi
• duodenoplastia asociată cu vagotonie supraselectivă în cazul stenozelor apărute ca şi complicaţii ale bolii ulceroase – este posibilă doar în stenozele incipiente, deoarece în stadiile avansate vagotonia poate agrava asistolia gastrică).

Vărsăturile postoperatorii sunt frecvente, dar vor dispărea pe parcurs.