Sindromul ovarelor polichistice (sindromul Stein-Leventhal, hipertecoza ovariana) repezinta o afectiune endocrina, ce afecteaza un procent de 5% dintre femei. Este cea mai frecventa tulburare endocrina în rândul femeilor de vârsta fertila si poate evolua cu infertilitate.

Numele provine de la chisturile ovariene multiple observate la examinarea ultrasonografică. Chisturile sunt de fapt foliculi imaturi, dispuşi la periferia ovarelor. Aceşti foliculi s-au dezvoltat din foliculii primordiali, dar dezvoltarea a fost oprită într-un stadiu antral precoce, datorită dezechilibrului funcţiei ovariene.

Principalele caracteristici ale sindromului includ: obezitate, anovulaţie, acnee, masculinizare produsă de cantităţile crescute ale hormoni androgeni secretate. Severitatea simptomelor variază de la o femeie la alta. Rezistenţa la insulină şi diabetul sunt strâns corelate cu sindromul ovarelor polichistice.

Cauze

Sindromul ovarelor polichistice (SOP) este consecinţa unui dezechilibru hormonal de la nivel cerebral şi ovarian. Afecţiunea debutează când nivelele de LH (hormon luteinizant) sau insulină sunt foarte crescute, ducând la o sinteză excesivă de testosteron de către ovare.

Patogenie

Femeile diagnosticate cu sindromul ovarelor polichistice prezintă tulburări ale metabolismului estrogenilor şi hormonilor androgeni şi ale controlului sintezei acestora din urmă. La unele paciente se pot evidenţia concentraţii serice crescute ale hormonilor androgeni (testosteron, androstendion, dehidroepiandrosteron). SOP este de asemenea asociat cu rezistenţă periferică la insulină şi hiperinsulinism, iar prezenţa obezităţii amplifică gradul acestor dezechilibre. Rezistenţa la insulină asociată SOP poate fi consecinţa unui defect post-receptor al căilor de semnalizare. În plus, rezistenţa la insulină din SOP a fost asociată cu adiponectina, un hormon secretat de adipocite, ce intervine în reglarea metabolismelor lipidic şi glucidic; femeile cu SOP au nivele mai mici de adiponectină faţă de cele care nu suferă de SOP.

O explicaţie propusă pentru anovulaţie şi nivelele crescute de androgeni sugerează că, sub efectul LH-ului secretat de hipofiza anterioară, celulele tecale ovariene sunt intens stimulate. Ca răspuns, aceste celule cresc sinteza de androgeni. Datorită nivelului scăzut de FSH (hormon foliculo-stimulant), celulele granuloasei ovariene nu reuşesc să aromatizeze androgenii la estrogeni, ceea ce duce la scăderea acestora din urmă şi la anovulaţie. GH (growth-hormone) şi IGF-1 (insulin-like growth-factor 1) accentuează efectele asupra funcţiei ovariene.

Hiperinsulinismul este responsabil de dislipidemie şi de nivelele crescute ale inhibitorului activării plasminogenului (PAI-1) la pacientele cu SOP. Nivelele crescute de PAI-1 reprezintă un factor de risc pentru tromboza intravasculară.

Ovarele polichistice sunt mărite de volum bilateral şi prezintă o capsulă subţire avasculară. Pe secţiune, se observă foliculi subcapsulari în stadii variate de atrezie, iar la examenul microscopic se vizualizează celule tecale luteinizate.

Semne și simptome

SOP poate apărea la orice vârstă în perioada reproductivă a femeii. Datorită simtpomatologiei şterse, pot dura ani până la diagnosticare. Simptomele uşoare de hiperandrogenism, cum sunt acneea şi hiperseboreea, sunt frecvente la adolescente şi sunt adesea asociate cu cicluri menstruale neregulate. În majoritatea cazurilor, aceste simptome sunt tranzitorii şi reflectă imaturitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, specifică primilor ani după instalarea menarhei. În afara infertilităţii asociate, pacientele cu SOP mai pot prezenta:

• dureri pelvine
• hiperandrogenism cu virilizare (masculinizare): hirsutism (creşterea excesivă a părului de pe corp, cu un pattern masculin), alopecie androgenică, îngroşarea vocii, creşterea masei musculare, clitoromegalie (hipertrofia clitorisului)
• acnee, mătreaţă, seboree
• pigmentări cutanate (acanthosis nigricans), la nivelul gâtului, pliurilor cutanate, coatelor şi articulaţiilor
• obezitate, prezentă la aproximativ jumătate dintre femeile diagnosticate cu SOP
• tulburări menstruale: oligomenoree (sângerări menstruale care apar la intervale de 35 zile-6 luni, cu mai puţin de 9 menstruaţii pe an), amenoree secundară (absenţa menstrauţiei pe o perioadă de 6 luni)
• depresie
• apnee de somn

În cadrul SOP, creşte riscul apariţiei de afecţiuni asociate, cum sunt: diabetul (aproximativ 10% dintre femeile cu SOP prezintă diabet tip II, iar 30-40% au toleranţă alterată la glucoză, la vârsta de 40 de ani), sindromul metabolic, bolile cardiovasculare (hipertensiune arterială). Deşi un mic procent dintre femeile cu SOP pot rămâne gravide, acestea prezintă un risc crescut de avort spontan.

Infertilitatea asociată sindromului ovarelor polichistice

La femeie cu SOP, foliculii imaturi se grupează în mănunchiuri şi dau naştere unor chisturi. Ovocitul se maturează la nivelul chistului, dar foliculii nu se mai rup pentru a favoriza eliberarea lui. Ca urmare, femeile cu SOP au frecvent tulburări menstruale şi întâmpină dificultăţi în a rămâne însărcinate.

Diagnostic

Pentru diagnosticul pozitiv al SOP, în afara examenului fizic complet şi a testelor sangvine pentru determinarea nivelelor de hormoni, glucoză şi colesterol, cea mai des uzitată metodă este reprezentată de ecografia abdominală. Este un mijloc de diagnostic foarte eficient, deşi nu toate femeile cu SOP prezintă chisturi ovariene, ce se pot vizualiza ultrasonografic.

Stabilirea diagnosticului de SOP pe baza criteriilor Rotterdam este cea mai fidelă. Modificări standard:

• istoric de obezitate, hirsutism, dezechilibre menstruale, absenţa secreţiei mamelonare.
• ultrasonografie ginecologică, în scopul evidenţierii foliculilor ovarieni mici. Conform criteriilor Rotterdam, pentru stabilirea diagnosticului, este necesară vizualizarea a cel puţin 12 foliculi atrezici, sub formă de „şirag de perle”. Numărul mare de folicului contribuie la creşterea în dimensiuni a ovarelor, care sunt de 1,5-3 ori mai mari decât ovarele normale.
• examinarea laparoscopică, evidenţiază o suprafaţă ovariană netedă, albicioasă
• nivele serice crescute ale androgenilor (androstendion, testosteron, dehidroepiandrosteron). Determinarea testosteronului liber (free testosterone) este cea mai sensibilă. Ea reflectă raportul dintre testosteron şi SHBG (sex hormone-binding globulin).
• teste sangvine sugestive, dar nu diagnostice: raport LH/FSH mai mare de 1:1, efectuat în ziua 3 a ciclului menstrual; nivele scăzute de SHBG, mai ales la femeile obeze

Modificări frecvente pentru afecţiunile asociate:

• profil lipidic
• TTGO (testul de toleranţă la glucoză orală) la pacienţii cu factori de risc (obezitate, istoric familial, istoric personal de diabet gestaţional). Poate evidenţia toleranţa alterată la glucoză, diabet sau rezistenţă la insulină.
• Teste necesare pentru excluderea altor afecţiuni cu simptome similare:
• nivelul prolactinei, pentru excluderea hiperprolactinemiei
• nivelul TSH-ului, pentru a exclude hipotiroidismul
• nivelul 17-hidroxiprogesteronului, pentru a exclude deficitul de 21-hidroxilază

Diagnosticul diferenţial se face cu: hiperplazia suprarenaliană congenitală, sindromul Cushing, hiperprolactinemia, neoplasme secretante de androgeni, acromegalia, hipotiroidismul, tratamente medicamentoase cu danazol sau progestine androgenice.

Tratament

Nu există în prezent un tratament curativ al SOP, dar majoritatea simptomelor poate fi controlată. Este foarte important ca diagnosticul şi iniţierea terapiei SOP să se facă precoce, pentru a preveni apariţia afecţiunilor asociate.

Tratamentul în SOP urmăreşte scăderea nivelelor de insulină, restabilirea fertilităţii, îndepărtarea acneei şi hirsutismului, reglarea menstruaţiei, prevenirea hiperplaziei endometriale şi a cancerului endometrial. Exerciţiile fizice regulate şi menţinerea unei greutăţi corporale normale ajută la ameliorarea dezechilibrelor hormonale, restabilirea ovulaţiei şi fertilităţii şi reducerea hirsutismului şi acneei.

Scăderea nivelelor de insulină:

• dietă săracă în carbohidraţi, în scopul scăderii în greutate
• medicaţie: metformin, pioglitazon, rosiglitazon

Tratamentul infertilităţii

• în cazul femeilor obeze anovulatorii, scăderea în greutate a fost asociată cu restabilirea spontană a ovulaţiei
• clomifen citrat şi FSH, în cazul persistenţie anovulaţiei la femeile care au scăzut în greutate. Stimularea ovariană cu FSH a fost asociată cu riscul apariţiei sindromului de hiperstimulare ovariană.
• modificări ale stilului de viaţă şi ale dietei, în cazul femeilor neresponsive la clomifen.
• maturarea in vitro – IVM (in vitro maturation)  şi FIV (fertilizare in vitro)
• laparoscopie cu perforarea ovariană (ovarian drilling) – constă în puncţionarea a 4-10 foliculi ovarieni cu electrocauterul, cu reluarea ovulaţiei

Tratamentul acneei şi hirsutismului

• pilule contraceptive ce conţin acetat de ciproteron (progestogen cu efecte anti-androgenice) sau pilule ce conţin asocieri între etinilestradiol şi un progestin cu activitate androgenică minimă, cum sunt norgestimat, noretindron sau desogestrel. Etinilestradiolul în combinaţie cu drospirenona prezintă de asemenea efecte antiandrogenice.
• alte medicamente cu efecte anti-androgenice: flutamidă şi spironolactonă, care duc la ameliorări ale hirsutismului
• metformin – reduce hirsutismul, scade rezistenţa la insulină
• eflornitină – acţionează la nivel local, prin inhibarea creşterii firelor de păr

Tratamentul dezechilibrelor menstruale, prevenirea hiperplaziei endometriale

• pilule contraceptive cu ciproteron acetat, în scopul reglării menstruaţiei, la femeile care nu îşi doresc copii în viitorul apropiat;
• terapie de substituţie cu progestogen, la femeile cu amenoree
• SIU (sistem intrauterin) Mirena, care oferă contracepţie şi protecţie endometrială

Prognostic

Femeile diagnosticate cu sindromul ovarelor polichistice prezintă riscuri de a dezvolta numeroase afecţiuni: hiperplazie endometrială şi cancer endometrial, rezistenţă la insulină/diabet tip II, hipertensiune arterială, dislipidemie, boli cardiovasculare, AVC (accident vascular cerebral), creşteri ale greutăţii corporale, avorturi spontane, tiroidită autoimună.