Sarcina extrauterin? (ectopic?) reprezinta o problema majora de sanatate în populatia femeilor de vârsta fertila. Este rezultatul unei tulburari a fiziologiei reproducerii care permite implantarea si maturarea produsului de conceptie în afara cavitatii endometriale, troche si evolueaza de cele ami multe ori cu decesul fatului.

În lipsa diagnosticului si tratamentului precoce, sarcina ectopica poate pune viata femeii în pericol. Sarcina extrauterina poate evolua cu hemoragie peritoneala masiva, infertilitate si chiar deces. În afara morbiditatii imediate cu care este asociata sarcina ectopica, functia de reproducere a femeii poate fi deasemenea afectata.

Localizarea sarcinii ectopice

Termenul ectopic provine din grecescul ektopos, care înseamna în afara locului, în acest context se refera la implantarea oului în afara cavitatii uterine, inclusiv trompe uterine, cervix, ovar, coarne uterine sau cavitate abdominala. Cea mai frecventa localizare (95% din cazuri) a sarcinii ectopice o reprezinta portiunile ampulara si istmica a trompei uterine, urmata de sarcinile abdominale (1,5%), ovariene (0,5%) si cervicale (0,03%). Pe masura ce produsul de conceptie se dezvolta, creste posibilitatea rupturii de organ.

Implantarea cervicala apare în cazul alterarii endometrului uterin în ceea ce priveste procesul de nidare. Transformarea endometrului apare în cazul endometriozei, sindromului Ascherman, operatiilor anterioare de cezariana, leiomioamelor. O alta teorie explica prezenta sarcinilor cervicale prin tranzitul rapid al embrionului prin cavitatea uterina si fixarea acestuia la nivelul colului. Pacientele prezinta un cervix sensibil si de dimensiuni crescute, chiar peste dimensiunile cavitatii uterine. Aproximativ jumatate din sarcinile cervicale necesita histerectomie, datorita hemoragiei abundente.

Sarcina abdominala poate fi primara sau secundara. În cazul celei primare, tubele si ovarele sunt normale, fara dovezi de fistule uteroperitoneale sau de leziune recenta. Majoritatea sarcinilor abdominale secundare apar ca urmare a expulziei sau rupturii tubare si implantarii unei placente viabile la nivel peritoneal. Cea mai mare parte a fetilor din sarcinile abdominale decedeaza, iar în cazul nediagnosticarii se calcifica. Copiii care se nasc din sarcini abdominale pot prezenta retard de crestere, hipoplazie pulmonara, deformari ale membrelor sau malformatii ale fetei. Semnele si simptomele unei sarcini abdominale includ: dureri abdominale, greata si varsaturi tardive în cursul sarcinii, dureri la miscarile fetale, întreruperea brusca a miscarilor fetale, miscari fetale resimtite în portiunea superioara a abdomenului.

Implantarea ovariana este rara, si apare ca urmare a expulziei oului fecundat din trompa pe suprafata ovarului.

Cauze

> Boala inflamatorie pelvina. Cea mai frecventa cauza este reprezentata de antecedentele presonale de infectii cu Chlamydia trachomatis. Pacientele cu infectii chlamidiene prezinta o varietate de manifestari, de la cervicita asimptomatica la salpingita si boala inflamatorie pelvina florida. Mai mult de jumatate dintre pacientele infectate nu sunt constiente de expunere. Alte microorganisme incriminate în aparitia BIP, cum este Neisseria gonorrhoeae, cresc riscul de aparitie a sarcinii extrauterine. Istoricul de salpingita creste riscul de sarcina ectopica de 4 ori. Localizarea infectiei la nivelul trompelor uterine produce fibroza si cicatrici ale structurilor intraluminale, care afecteaza functia de transport, datorita constrictiei tubare, alterarii cililor si tulburarii motilitatii tubare. Infectiile pelvice cronice afecteaza de obicei ambele trompe uterine, prin acest fapt explicându-se rata recurentelor de sarcina ectopica.

> Îngustarea trompei uterine. Afectiunile care produc îngustarea semnificativa a caii de transport a zigotului, cu cresterea incidentei sarcinilor extrauterine, includ: defecte congenitale ale tubei uterine (diverticul, saculatie), tumori benigne sau chisturi tubare, fibrom uterin la nivelul jonctiunii uterotubare, endometrioza a trompei, adeziuni peritubare secundare apendicitei sau interventiilor chirurgicale abdominale sau uterine.

> Istoric de interventie chirurgicala la nivelul trompelor. Antecedentele de interventii chirurgicale tubare cresc riscul de aparitie a sarcinilor ectopice. Riscul creste în functie de gradul de afectare al anatomiei tubare. Interventiile cu risc crescut sunt: salpingostomie, neosalpingostomie, fimbrioplastie, reanastomoza tubara, rezectiile adeziunilor peritubare sau periovariene.

> Conceptia post ligatura trompelor. Un procent de 35-50% dintre sarcinile aparute dupa ligatura trompelor sunt sarcini ectopice. Esecul cauterizarii tubare prezinta un risc mai mare de aparitie a sarcinilor extrauterine fata de ocluzia prin sutura, clipsuri sau inele. Esecul este atribuit aparitiei unor fistule care permit pasajul spermei. Sarcinile ectopice post sterilizare tubara, apar de obicei la peste 2 ani de la interventie.

> Transmigrarea oului fertilizat. La un numar semnificativ de paciente cu sarcina tubara s-a descoperit prezenta de corp galben la nivelul ovarului contralateral. Întârzierea transportului zigotului cauzata de transmigrarea externa (de la un ovar la tuba contralaterala la nivelul cavitatii peritoneale) poate permite blastocistului sa se dezvolte astfel încât sa fie incapabil sa mai treaca prin iportiunea istmica a tubei. Pasajul oului fertilizat se poate face si prin cavitatea uterina (transmigarea interna), ajungând în trompa contralaterala printr-un mecanism de reflux.

> Folosirea de DIU (dispozitiv intrauterine). Un procent mare dintre sarcinile aparute la femeile la care s-a implantat sterilet sunt ectopice. Acest fapt se datoreaza probabil eficientei dispozitivelor în prevenirea aparitiei sarcinilor intrauterine. Cel mai mare risc îl prezinta SIU (sistem intrauterin) cu progesteron.

> Tehnicile de reproducere asistata si FIV ( fertilizarea in vitro). Inducerea ovulatiei cu clomifen sau gonadotropina injectabila s-a dovedit a creste de 4 ori riscul aparitiei sarcinilor extrauterine, într-un studiu caz-control. Un alt studiu a demonstrat ca pacientele infertile cu tulburari de faza luteala prezinta statistic o rata mai mare de sarcini ectopice fata de cele la care infertilitatea e cauzata de anovulatie. Riscul sarcinilor ectopice sau heterotopice (sarcini aparute simultan în mai multe locuri din organism) creste dramatic când s-au folosit tehnici de reproducere asistata, cum este fertilizarea in vitro sau transferul intrafalopian al gametilor (TIFG).

> Antecedente personale de sarcina extrauterina. Dupa o sarcina ectopica, riscul pacientei creste de 7-13 ori.

> Vârsta înaintata. Cea mai mare rata de sarcini ectopice apare la femeile cu vârsta cuprinsa între 35 si 44 de ani. Riscul la aceasta categorie de vârsta este de 3-4 ori mai mare fata de femeile cu vârsta cuprinsa între 15 si 24 de ani. O explicatie consta în pierderea progresiva a activitatii mioelectrice, responsabila pentru motilitatea tubara.

> Salpingita istmica nodoasa. SIN este definita ca prezenta microscopica de epiteliu tubar la niveul miosalpingelui sau seroasei tubare. Aceste grupari epiteliale protruzioneaza prin trompa asemanator diverticulilor de mici dimensiuni. Studiile pe sectiunile histopatologice seriate din trompa au evidentiat ca aproximativ 50% dintre paciente supuse sapingectomiei pentru sarcini tubare, prezinta dovezi de salpingita istmica nodoasa. Etiologia SIN este incerta, dar mecanismele propuse includ modificarile post-inflamatorii si congenitale, dar si prezenta endometriozei.

Alti factori implicati în aparitia sarcinilor extrauterine includ: expunerea la dietilstilbestrol, uter în forma de T, interventii chirurgicale abdominale anterioare, esecul contraceptiei exclusiv progesteronice, perforatie apendiculara, fumat.

Semne și simptome

Sarcina extrauterina este descoperita de obicei între saptamânile 5-10 de sarcina. Triada clasica a sarcinii ectopice consta în durere abdominala joasa, amenoree si sângerari vaginale. Doar jumatate din paciente prezinta simptomele tipice, celelalte se pot prezenta cu: simptome precoce de sarcina (greata, angorjarea sânilor, oboseala, durere abdominala, crampe intense, dureri la nivelul bazinului, dispareunie instalata recent). La examenul clinic se pot observa: sensibilitate pelvica, uter marit de volum, masa anexiala.

Simptomele incipiente sunt absente sau putin sesizabile:

> durere abdominala joasa

> durere la urinare

> disconfort abdominal

> sângerari vaginale, minore (pot aparea si în cazul unui avort sau ca hemoragie de implantatie într-o sarcina normala)

> dureri în timpul defecatiei

În stadiile tardive ale sarcinii, pacientele prezinta tipic dureri abdominale intense si hemoragii. Hemoragia poate fi atât vaginala cât si interna, iar mecanismele fiziopatologice de producere sunt: hemoragia externa se produce datorita scaderii nivelelor de progesteron, iar hemoragia interna (hemoperitoneu) eset consecinta rupturii trompei. Pozitivarea testului de sarcina exclude prezenta unei infectii pelvine. Hemoragiile interne severe pot produce: dureri abdominale, pelvine, în lombe, dureri în umar (prin iritarea diafragmei de catre sângele din cavitatea peritoneala), crampe pelvine pe o singura parte, ameteala, lesin, paloare cutanata, sete, transpiratii, tahicardie. Durerea are debut brusc (ca o lovitura de pumnal) si creste în intensitate cu trecerea timpului.

Pacientele cu sarcina extrauterina cronica prezinta disconfort pelvic de intensitate mai mica, febra joasa, intermitenta, masa solida abdominala palpabila. Aceste paciente au valori ale LDH (lactat dehidrogenazei) mai mari fata de cele cu simptome acute de sarcina ectopica.

Diagnostic

Prezenta unei sarcini ectopice trebuie suspicionata la pacientele însarcinate care prezinta sangerari anormale si dureri pelvine, dar si la cele cu istoric de boala inflamatorie pelvina sau de interventii chirurgicale. Prezenta semnului Cullen (echimoze periombilicale) poate sugera ruptura unei sarcini ectopice.

> Nivelele HCG (gonadotrofina corionica umana), subunitatea beta. Testarea serica a beta-HCG este pozitiva în toate cazurile de sarcina extrauterina, spre deosebire de testele de sarcina bazate pe detectarea urinara a HCG, care au o sensibilitate de doar 50% în detectarea sarcinilor ectopice. Rata de cresterea a HCG serice ajuta la diferentierea sarcinilor normale de cele ectopice. Într-o sarcina normala, nivelul de HCG serica se dubleaza la fiecare doua zile. La o valoare a HCG de 6000 mUI/ml, sarcina intrauterina trebuie sa poata fi vizualizata ecografic. Imposibilitatea detectarii ecografice a fatului la nivel uterin sugereaza posibilitatea unei sarcini cu localizare anormala.

> Nivelele de progesteron si ectopia. Detectarea nivelului de progesteron nu este des folosita pentru diagnosticul de sarcina extrauterina, dar are o specificitate mare. Progesteronul seric nu variaza cu vârsta gestationala, valorile sale ramânând relativ constante pe durata primului trimestru de sarcina. O valoare a progesteronului mai mica de 5ng/ml semnifica cel mai probabil prezenta unei sarcini cu localizare extrauterina. Valorile mai mari de 25 ng/ml sugereaza în cele mai multe cazuri prezenta unei sarcini normale. În cazul femeilor supuse medicatiei pentru stimulare ovariana, valoarea progesteronului nu poate fi folosita ca marker diagnostic.

Alti markeri serici folositi: estradiolul, inhibina, proteina plasmatica A asociata sarcinii, pregnandiolul glucuronid, proteinele placentare, cretinkinaza, alfa-fetoproteina.

> Ecografia pelvinã. Ultrasonografia este utila în excluderea unei sarcini extrauterine prin detectarea unei sarcini intrauterine, începând cu saptamâna 6 de la ultima menstra. Depistarea ecografica a unui uter marit de volum sau a unei mase anexiale nu e folositoare deoarece poate semnifica prezenta unei sarcini normale în stadii incipiente si a unui corp galben. Diagnosticul ultrasonografic de sarcina ectopica poate fi stabilit doar în cazul vizualizarii fatului sau a batailor fetale în afara cavitatii uterine.

> Ecografia transvaginalã. Poate depista prezenta sacului intrauterin mai precoce fata de ecografia pelvina. Sarcina ectopica poate fi exclusa cu 4-6 zile mai devreme decât în cazul ecografiei pelvine.

> Ecografia Doppler. Ecografia Doppler color creste sensibilitatea si specificitatea ecografiei transvaginale, mai ales în cazurile în care nu se observa prezenta sacului gestational. Folosirea acestui tip de ultrasonografie ajuta la stabilirea precoce a diagnosticului si elimina tergiversarile asociate diagnosticului pus pe baza nivelelor de HCG.

> Culdocenteza. Aceasta examinare este utila la pacientele cu dureri pelvine acute, hemoragii, sincopa sau soc, în scopul depistarii hemoperitoneului. Procedura consta în inserarea unui ac prin vagin si apoi prin uter pâna în fundul de sac, în scopul aspirarii lichidului. Acesta trebuie sa aiba culoare galbuie si sa fie transparent. Prezenta de sânge necoagulat pune diagnosticul de hemoperitoneu (sânge în cavitatea peritoneala) si sustine diagnosticul de sarcina extrauterina. Folosirea acestei proceduri este rara în zilele noastre deoarece poate avea rezultate fals pozitive (ruptura de corp galben, avort spontan incomplet, menstruatie retrograda).

> Laparoscopia. Daca exista incertitudini asupra dianosticului se poate practica laparoscopia. Aceasta permite vizualizarea directa a tubelor si ovarelor. În plus, o data stabilit diagnosticul, laparoscopia poate fi folosita si în scop teapeutic.

Diagnosticul diferential se face cu: apendicita si ale afectiuni gastrointestinale, afectiuni ale aparatului reno-urinar, boala inflamatorie pelvina (salpingita), torsiunea de ovar, avortul spontan, fibromul uterin.

Tratament

Tratamentul medicamentos

În trecut, singura optiune de tratament a sarcinilor ectopice o constituia chirugia. Unele cazuri selectionate de sarcini cu localizare extrauterina pot beneficia de tratament medicamentos, care elimina morbiditatea asociata chirurgiei si anesteziei generale, reduce gradul de lezare a trompelor, fiind si mai putin costisitor. Tratamentul cu metotrexat este o optiune pentru sarcinile cu localizarea cervicala, ovariana sau cornuala. În aceste cazuri, tratamentul chirurgical este asociat cu risc mare de hemoragie, cel mai frecvent finalizându-se cu histerectomie sau ooforectomie. Metotrexatul este un chimioterapic ce se leaga de o enzima - dihidrofolat reductaza, implicata în sinteza nucleotidelor purinice. Prin aceasta legare, metotrexatul interfera cu sinteza ADN-ului si împiedica multiplicarea celulara. Acest antimetabolit se foloseste în tratamentului leucemiilor, limfoamelor, cancerelor gâtului, capului, cancerelor de ovar, sân si vezica, psoriazisului sever si artritei reumatoide. Eficacitatea sa asupra tesutului trofoblatic a fost observata în experientele terapeutice din molele hidatiforme si coriocarcinoamelor. În sarcina ectopica, metotrexatul se administreaza intramuscular în doza unica (50 mg/m2). Contraindicatiile folosirii metotrexatului includ: hipersensibilitate la metotrexat, alaptare, imunodeficienta, alcoolism, boli hepatice, discrazii sangvine, leucopenie, trombocitopenie, anemie, boala pulmonara activa, anemie, ulcer peptic activ, disfunctii hematologice.

Tratamentul chirugical.

Salpingo-ooforectomia. Se practica în cazul în care ovarul si trompa de cealata parte sunt viabile, astfel încât capacitatea de conceptie sa nu fie afectata. Motivul efectuarii acestei proceduri chirurgicale radicale avea la baza ideea potrivit careia ovulatia se va produce la nivelul ovarului ramas. Îndepartarea chirugicala a ovarului nu mai este justificata în prezent, în ciuda salpingectomiei ipsilaterale.

Salpingectomia reprezinta cea mai frecventa procedura chirurgicala folosita în cazul sarcinilor extrauterine, în special în cazurile rupturii trompei si hemoragiilor.

În cazul sarcinilor ectopice nerupte, se poate practica extragerea produsului de conceptie prin portiunea fimbriala a tubei. În cazul în care sarcina este localizata în portiunea de mijloc a trompei se va practica salpingostomia lineara, cu extragerea embrionului si sutura trompei. În alte cazuri se poate practica rezectia segmentara a trompei, urmata de anastomoza capetelor ramase. În timpul procedurilor chirurgicale, trebuie sa se acorde o atentie sporita îndepartarii totale a tesutului trofoblatic, care se poate reimplanta. O scadere a valorilor HCG cu mai putin de 20% la fiecare 72 de ore semnifica prezenta de tesut trofoblastic restant, dar si existenta de sarcini ectopice multiple. La pacientele la care valorile de HCG nu scad corepsunzator sau persista, se poate administra metotrexat sau se va reinterveni chirurgical.

Prognostic

Un procent de 40 % dintre pacientele diagnosticate cu sarcini extrauterine vor deveni infertile. Din restul (60%), o parte vor prezenta sarcini extrauterine, iar o parte avorturi spontane. Mai putin de jumatate din aceste femei vor putea sa aiba sarcini normale în viitor.

Complicatiile sarcinii ectopice sunt secundare amânarii diagnosticului sau tratamentului. Acestea constau în: ruptura tubara, hemoragie masiva, soc hemoragic, coagulare intravasculara diseminata si deces.